02 Rapport Veiligheid_van_op_afstand_bediende_bruggen_november_2019.pdf

- 31 -

Het stoppen van het landverkeer komt vervolgens op een tweede plaats. Door deze wijze van werken kan dit met het geleerde en getrainde in gedrang komen.

Deelconclusie: Als er sprake is van een complexe situatie, ook al komt deze vaak voor, waarin iemand snel een beslissing moet nemen waarvoor hij niet voldoende is geoefend of waarin hij niet voldoende met hulpmiddelen wordt ondersteund, is de kans het grootst dat hij een fout maakt. De fout wordt vervolgens niet gedetecteerd of herkend en dus niet hersteld.

3.6

Voetgangers op de brug

3.6.1 Inrichting van de brug voor voetgangers Brugbedienaars hebben naast het scheepvaartverkeer ook te maken met de diverse soorten wegverkeer: het snelverkeer, langzaam rijverkeer (zoals fietsers) en voetgangers. De Bernhardbrug wordt dagelijks intensief gebruikt door honderden voetgangers. Kenmerkend voor de Bernhardbrug is dat het de bedoeling is dat voetgangers niet via de landhoofden op de brug komen, maar via moeilijk beloopbare trappen26 die net voor de brugval zijn gelegen. In de praktijk komt het ook voor dat de voetgangers via de landbrug komen aanlopen. Op 28 november werd het normale voetpad belopen. Dit betekent dat een brugbedienaar voetgangers niet eerder ziet aankomen; hij krijgt pas zicht op hen vlak voordat zij de brugval betreden. Op de avond van het ongeval kwam het echtpaar de brug op via de zuidoostelijke trap en bereikte na enkele meters de openstaande afsluitboom.27 Na het kruisvak – het gebied dat de slagboom markeert – heeft het wegdek zowel op het vaste als op het beweegbare deel een slijtlaag in dezelfde kleur. Na de afsluitboom is, behalve aan een smalle naad tussen twee wegdelen, niet te zien waar het vaste wegdek ophoudt en het wegdek van de brugval begint. Dit geldt zowel bij daglicht (zie Figuur 10) als bij duisternis.

Het wegdek op de brugval is niet afwijkend gekleurd of gemarkeerd, zoals dat bij de Den Uylbrug na het voorval in 2015 inmiddels wel het geval is. Wat verder opvalt, is dat de ‘roodlicht afsluitlampen’ zo hoog geplaatst zijn dat deze aan de oostkant normaal gesproken wel zichtbaar kunnen zijn, maar aan het zicht worden onttrokken als men onder een paraplu loopt, zoals het echtpaar op de regenachtige avond van 28 november 2018. Ook worden de lampen en bel nagenoeg gelijktijdig met het sluiten van de bomen gestart. Er is voor het langzaam verkeer, de voetgangers in het bijzonder, geen voorwaarschuwing dat de brug geopend gaat worden.

26 27

De verhouding tussen de optrede en de aantrede maakt het beklimmen van de trap lastig, waardoor de aandacht op de treden is gericht. Anders is dit aan de westkant: daar loopt men aan het einde van de trap direct tegen de afsluitboom aan en de brugval op.

- 32 -

Deelconclusie: Het is voor voetgangers onduidelijk of zij zich op de brugval bevinden, aangezien het wegdek van de brugval niet onderscheidend is ten opzichte van de rest van het wegdek. Bij gebruik van paraplu’s hebben voetgangers beperkt zicht op de landverkeersseinen en bestaat het gevaar dat ze op het laatste moment geconfronteerd worden met dalende slagbomen voor zich, of als ze de slagboom al gepasseerd zijn, ook achter zich. Langzaam verkeer, voorwaarschuwing.

in

het

bijzonder

voetgangers,

krijgt

geen

enkele

Figuur 10: Voetgangersgedeelte Bernhardbrug. Linksonder: de zuidoostelijke opgang, direct na het bereiken van het einde van de trap bij daglicht. Rechtsonder: de zuidoostelijke opgang in de avond, gezien van onderaan de opgang tijdens een brugopening. (Bron: Onderzoeksraad voor Veiligheid)

3.6.2 Stressvolle situatie De situatie zoals het echtpaar heeft beleefd, past bij het menselijk gedrag dat zich openbaart bij calamiteiten. Na het eerste belsignaal realiseerden zij zich dat ze zich op de brugval bevonden. Rationeel (en achteraf) gezien was het logisch geweest als ze naar een veilige kant van de afsluitbomen waren gelopen. Dat gebeurde echter niet. Cognitieve effecten maken dat de invloed van stress die ontstaat na de eerste verwarring, blokkades genereren. Bekend is dat dit van invloed kan zijn op het menselijk gedrag.

- 33 -

Voorbeelden van dit gedrag zijn verwarring, desoriëntatie, moeite met het nemen van beslissingen en moeite met nadenken.28 Daarnaast is één van de bijkomende problemen dat bij acuut optredende stress ook het besef van tijd anders wordt ervaren. Het in dit voorval gesignaleerde gedrag komt vaker voor. Tijdens het onderzoek heeft de Raad kennisgenomen van een vergelijkbare situatie op 7 januari 2019. Ook hier liep een ouder stel op de brugval van de Bernhardbrug terwijl de afsluitbomen voor het langzaam verkeer werden gesloten. De brugbedienaar zag deze mensen wel, maar uit analyse van de beelden is ook hier gebleken dat door de ontstane stress bij de mensen op de brugval, het stel niet meer rationeel dacht en handelde. Dit leidde tot onvoorspelbaar gedrag. De brugval was nagenoeg gepasseerd en vervolgens liep men weer helemaal terug (in plaats van door te lopen).

Deelconclusie: In noodsituaties handelen mensen niet altijd rationeel, waardoor soms ook niet wordt gehandeld in het belang van de eigen veiligheid. Dit komt door diverse psychologische processen die in werking treden. Dit legt een extra verantwoordelijkheid bij professionals, in dit geval de brugbedienaar, om te voorkomen dat verkeersdeelnemers in dergelijke noodsituaties terechtkomen. Bovenal moeten professionals ervoor zorgen dat er geen onveilige situaties ontstaan.

28

E. Klinke, Menselijk gedrag bij calamiteiten, Kennis platform Tunnelveiligheid, TU Delft, Universiteit van Amsterdam, april 2018.

- 34 -

4

4.1

AANPAK VEILIGHEID BRUGGEN

Opvolging aanbevelingen ongeval Den Uylbrug (2015)

In het onderzoek naar aanleiding van het dodelijke ongeval op de Den Uylbrug heeft de Onderzoeksraad twee aanbevelingen gericht aan de gemeente Zaanstad: • •

Pas een integrale veiligheidsbenadering toe op de bediening van bruggen op afstand waarbij de interactie tussen mens, techniek en omgeving centraal staat. Breng potentieel gevaarlijke situaties in kaart in scenario’s en train de brugbedienaars periodiek hoe zij daarin moeten handelen.

Ten slotte riep de Onderzoeksraad ook andere brugbeheerders op om na te gaan in hoeverre deze aanbevelingen aan de gemeente Zaanstad op hen van toepassing zijn. In dit hoofdstuk bespreken we de opvolging van de aanbevelingen vanuit het perspectief van het ongeval op de Bernhardbrug.

4.2

De twee ongevallen vergeleken

Het ongeval op de Bernhardbrug vertoont veel gelijkenissen met het fatale ongeval op de Den Uylbrug in 2015. De vraag is in hoeverre betrokken partijen hebben geleerd van het voorval in 2015. Welke maatregelen zijn genomen, waarom kon het gebeuren en waarom is er geen ‘vangnet’ als onverhoopt een fout wordt gemaakt? Bij het onderzoek in 2015 is een uitgebreide TriPod-analyse gemaakt (zie kader). Hierbij is vastgesteld welke (veiligheids)barrières ontbraken of faalden. Ook nu heeft de Raad weer een TriPod-analyse van het voorval gemaakt.

Tripod Beta is een barrière analyse methode. Een barrière is volgens Tripod een maatregel die had moeten voorkomen dat een gevaar (“energie”) zich manifesteert (een “object” beschadigt) of de gevolgen ervan had verminderd. Een ongeval ontstaat doordat barrières niet aanwezig waren of gefaald hebben. Achterliggende factoren (volgens Tripod fouten in het management proces) kunnen het falen of afwezig zijn van de barrières verklaren (principe van lineair causaal redeneren).

- 35 -

Uit de vergelijking van de analyses van het voorval op de Den Uylbrug en het voorval op de Bernhardbrug blijkt dat voor een belangrijk deel dezelfde barrières doorbroken zijn of afwezig waren. Tabel 2 geeft een overzicht van barrières die in beide voorvallen gefaald hebben of afwezig waren.

Barrière

Den Uylbrug

Toelichting

Bernardbrug

Toelichting

Verkeersdeelnemers nemen (voor) waarschuwingen in acht

Doorbroken

Fietser passeert knipperende rode lichten

N.v.t.

Voetgangers lopen brugval op net voordat voorwaarschuwing aanvangt

Voorwaarschuwing (en hier naar handelen)

-

Ontbrekend

Het ontbreekt aan voldoende voorwaarschuwingstijd

Gehele periode van voorwaarschuwing benutten alvorens brug te openen

-

Doorbroken

Brugwachter verkort tijd waardoor voetgangers brugval niet passeren

Brugval alleen openen indien er zich geen verkeersdeelnemers op bevinden

Doorbroken

Brugwachter heeft fietser niet waargenomen en opent brugval

Doorbroken

Brugwachter heeft voetgangers niet waargenomen en opent brugval

Brugval alleen te openen wanneer vrij van personen (autonome detectie)

Ontbrekend

Systeem voorziet niet in deze voorziening

Ontbrekend

Systeem voorziet niet in deze voorziening

Brugval verlaten door fietser/voetgangers

Doorbroken

Fietser blijft op brugval staan

Doorbroken

Voetgangers blijven op brugval staan

Opmerken fietsers/ voetgangers op brugval en ingrijpen door brugwachter

Doorbroken

Brugwachter ziet fietsers niet en bedient daardoor noodstop niet

Doorbroken

Brugwachter ziet wel een schim, maar sluit brug niet

Legenda Ontbrekend: de betreffende barrière was vooraf niet bedacht / ontworpen. Doorbroken: de barrière was vooraf wel bedacht / ontworpen, maar heeft niet gewerkt. - : de betreffende barrière speelde geen oorzakelijke rol in het ongeval. Tabel 2: Overzicht van barrières die in beide voorvallen gefaald hebben of afwezig waren.

De gelijke omstandigheden die mogelijk verklaren dat dezelfde barrières gefaald hebben, laten een groot aantal overeenkomsten zien tussen de twee voorvallen. Deze precondities hebben te maken met het ontwerp van het brug (onder andere onduidelijkheid voor fietsers/voetgangers dat zij zich op de brugval bevinden), de wijze waarop de brugbedienaar ondersteund wordt in zijn taak (geen totaaloverzicht op de brugval, de presentatie van de beeldschermen, de wijze waarop de brugbedienaar getraind wordt in het schouwen van de beelden) en de wijze van bediening van de brug (zoals wijze en tijd van voorwaarschuwing of zichtbaarheid sein). - 36 -

Preconditie

Den Uylbrug

Bernardbrug

Sein hoog en aan zijkant geplaatst (slechte zichtbaarheid)



n.v.t.

Attentiewaarde rood sein is in het algemeen laag



n.v.t.

Kelderbel verkeersbrug vormt geen ‘voorwaarschuwing’



Slagboombel gaat pas drie seconden voor neergaan bomen, dat was pas na moment van passeren



-

Afleiding door werkzaamheden



-

Beelden fietsbrug moeilijk zichtbaar



-

Beeldvolgorde reflecteert niet werkelijke situatie



?

Rijrichting fietser/voetgangers is uit beelden moeilijk af te leiden





Brugwachter beschikt niet over effectieve schouwmethode





Brugwachter vervangt tijdelijk collega die naar de wc is (ervaart tijdsdruk?)





Brugwachter kan niet op situatie anticiperen doordat voetgangers vanaf trap komen





Spoorbrug dominant door vaste tijden





Afleiding door administratieve procedures



-

Verhoogde taakbelasting als gevolg van onderbezetting



-

Afleiding door aanwezigheid ‘onbevoegden’



-

Weergave recent gewijzigde



-

Systeem dwingt brugwachter niet om videobeelden te bekijken





Complexe taak: brugwachter moet gelijktijdig drie verkeersstromen schouwen



-

Desoriëntatie: Fietser ziet voeg aan voor stopstreek, voetgangers ervaren stress, kunnen niet meer rationeel denken





(Voor)alarm is gericht op het gebied buiten de valbrug

-



Fietser / voetgangers horen slagboombel en handelen daar naar (blijven op brugval staan)



-

Brugval is niet als zodanig gemarkeerd





Brugval is vrijwel geheel spiegel symmetrisch in ontwerp

v

-

Brugwachter had afrijdbomen voortijdig gesloten / Gehele periode van voorwaarschuwing benutten alvorens brug te openen



was barrière in dit ongeval*

Er is een positieve prikkel bij brugwachter om tijd tussen voorwaarschuwing en sluiten bomen te verkorten (servicegerichtheid)





Lees verder op de volgende pagina

- 37 -

Preconditie

Den Uylbrug

Bernardbrug

Brugwachter heeft geen totaaloverzicht op brugval





Er ontbreekt een mogelijkheid voor andere verkeersdeelnemers om brugwachter te waarschuwen





Onduidelijk wanneer noodstop bedienen/brug sluiten (brugwachter Bernardbrug veronderstelt dat schip niet meer kan stoppen)





Legenda : omstandigheid was aanwezig en heeft bijgedragen aan het falen van een barrière. N.v.t.: omstandigheid was aanwezig maar heeft niet bijgedragen aan het falen van een barrière. -: omstandigheid was niet aanwezig. ?: omstandigheid was aanwezig, maar het is onduidelijk of het heeft bijgedragen aan het falen van een barrière. * Het is aannemelijk dat, indien de brugbedienaar de gehele periode van voorwaarschuwing had benut alvorens de brug te openen, de voetgangers de brugval al hadden gepasseerd. Dit had het ongeval voorkomen en is daarmee een barrière. Tabel 3: Overzicht van de precondities op basis van de TriPod-analyses Den Uylbrug en Bernhardbrug.

Deelconclusie: Het ongeval op de Bernhardbrug vertoont op grond van de TriPod-analyse veel overeenkomsten met het ongeval dat in 2015 plaatsvond op de Den Uylbrug.

Na het ongeval op de Den Uylbrug werden voor die brug verbetermaatregelen doorgevoerd (zie kader). De op de Den Uylbrug genomen maatregelen zijn echter niet direct doorgevoerd op de andere bruggen.

•

• • • • • •

Er is in het brugbesturingssysteem een extra schouwmoment ingebouwd. De brugbedienaar moet een extra handeling verrichten voordat de brug geopend kan worden. Er zijn extra seinen aangebracht specifiek voor fietsers en voetgangers. De (slagboom) bellen zijn aangepast zodat deze luider klinken. Het val (beweegbaar deel van de brug) is geel gemarkeerd zodat deze beter opvalt. De voorwaarschuwingsseinen zijn beter zichtbaar gemaakt. Er is een alarmknop geplaatst voor brugpassanten zodat de bedienpost gealarmeerd kan worden in geval van nood. Iedere week wordt gecontroleerd of er incidenten hebben plaatsgevonden.

- 38 -

Beide ongevallen kennen overeenkomsten, zoals weergegeven in de onderstaande deelconclusies.

Deelconclusie: Op en rond de Den Uylbrug zijn na het ongeval in 2015 maatregelen genomen om de kans op herhaling te reduceren. De voor de Den Uylbrug genomen maatregelen zijn, op één na, niet doorgevoerd op de andere bruggen. Op elke bedienlocatie (desk) in de centrale post is een extra beeldscherm geplaatst met een quad beeld. Dit beeldscherm presenteert vier beelden in één met zicht op de voetgangers en fietsers, met als doel om deze continu te kunnen schouwen.

4.3

Zicht op risico’s: Integrale VeiligheidsScan

De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft in het rapport Den Uylbrug aandacht gevraagd voor emergente risico’s. Een emergent risico van een systeem is een risico dat niet of niet in dezelfde mate aanwezig is in de componenten waaruit het systeem is opgebouwd. Dit betekent onder andere dat een systeem van veilige componenten niet noodzakelijkerwijs ook veilig is. Dit was ook waarom het rapport de onder titel kreeg Meer dan de som der delen. Omdat het duidelijk was dat deze aanbeveling meer vroeg dan een enkelvoudige actie, heeft de gemeente Zaanstad besloten de aanbeveling in projectvorm aan te pakken. De gemeente Zaanstad heeft voor de opvolging van de aan haar gerichte aanbeveling eerst een methodiek voor het uitvoeren van een Integrale Veiligheidsscan opgezet. Deze verbeteractie werd aangestuurd door de sectorhoofd Openbare Ruimte. Omdat de gemeente niet over de benodigde kennis beschikte, werd hiervoor een specialist ingehuurd. Ook werd een team geformeerd om de scan uit te voeren. De externe specialist werd in het eerste jaar ook aangesteld als trekker van het team. Het veiligheidsteam bevatte diverse specialismen vanuit verschillende gemeenteafdelingen en externe organisaties.

Het team bestond onder andere uit de civiel beheerder van de beweegbare bruggen, de verkeerskundige ontwerper, een brugbedienaar en nautisch beheerder aangevuld met deskundigen van de provincie Noord-Holland, Rijkswaterstaat (RWS) en ProRail. De keuze om ook derden te betrekken kwam voort uit twee gedachten: het benutten van de kennis van andere partijen met kennis van bruggen en inbreng van specifieke expertise op andere thema’s die relevant zijn voor op afstand bediende bruggen. Door deze keuze kwam ook het idee om deze integrale benadering bij de andere overheden onder de aandacht te brengen. Vervolgens werd de methodiek getoetst op een viertal bruggen. Gestart werd met de gemeentelijke Willem Alexanderbrug, de Julianabrug van de provincie Noord-Holland, de Coenbrug van Rijkswaterstaat en de spoorbrug van ProRail. Later is ook nog een externe human factors specialist aan het team toegevoegd. - 39 -

Om de veiligheid van bruggen integraal te kunnen beoordelen, moest eerst een systematiek worden ontwikkeld. Dit is gedaan aan de hand van bestaande risicoanalysesystemen en de Landelijke Brug- en Sluisstandaard die bij bruggen in de civiele techniek gangbaar zijn. De bestaande systematiek is aangepast en vervolgens is een matrix opgesteld voor het uitvoeren van de daadwerkelijke analyse. Halverwege 2017 was de ontwikkeling klaar. Omdat het project meerdere bruggen besloeg, koos het team voor een systematische aanpak en werkwijze. De totale beoordeling van een brug bestaat uit een aantal stappen: 1. De beoordeling ter plaatse, waarbij het team de brug vanuit de integrale benadering (de brug en alle omgevingsfactoren) bekijkt; 2. Bespreken van de punten die zijn opgevallen; dit wordt vastgelegd in een verslag; 3. Geconstateerde punten worden in de matrix van de integrale veiligheidssystematiek ingebracht. De matrix bestaat uit verschillende onderdelen in een bepaalde volgorde: het nautische gedeelte, het verkeerskundige gedeelte, het onderhoudsgedeelte en de bediening inclusief het totale veiligheidsbeeld. Vervolgens wordt de kans versus gevolg gewogen en wordt het potentiële risico vastgesteld. Door zo systematisch met de matrix te werken, kunnen soms ook gemiste punten in de matrix aan het licht komen om vervolgens alsnog opgenomen te worden.

Uit de verkregen eerste resultaten van de Integrale veiligheidsscan heeft het team ook een aantal hoofdlijnen gedestilleerd. Het is naar de mening van de Onderzoeksraad belangrijk om stil te staan bij onderwerpen uit de Integrale veiligheidsscan die mogelijk ook een rol hebben gespeeld bij het voorval op de Bernhardbrug. Het betreft onder meer problemen met de cameraopstelling, de kwaliteit en de presentatie van de camerabeelden (zie ook paragraaf 3.3). Daarnaast zijn er vaak technische problemen met de landverkeersituatie of onduidelijkheid voor fietsers of voetgangers. De terugkerende zorgpunten als uitkomst van de veiligheidsscan, die uitgewerkt staan in bijlage C, zijn: • cameraopstelling en presentatie van de beelden; • bedieningsprotocollen; • kleuren wegdek; • interactie landverkeer en scheepvaart; • akoestisch signaal.

- 40 -

4.3.1 Pilot Aan de hand van de nieuw ontwikkelde systematiek zijn bij wijze van test vier bruggen geanalyseerd. De eerste brug was de gemeentelijke Willem-Alexanderbrug, met als reden dat naar buiten was gekomen dat op deze brug de meeste incidenten werden vastgesteld. Omdat de keuze was gemaakt om ook andere partijen te betrekken, zijn verder de Julianabrug (provincie Noord-Holland), de Coenbrug (Rijkswaterstaat) en de spoorbrug van ProRail geanalyseerd. Aan de hand van de analyse van deze vier bruggen is de systematiek getoetst en is de risicomatrix tot stand gekomen. De nieuw ontwikkelde systematiek is door het team niet toegepast op de Den Uylbrug, met als argument dat de aanbevelingen van de Onderzoeksraad gericht op de Den Uylbrug al waren overgenomen. De beoordeling werd door het ingestelde team niet op de Bernhardbrug losgelaten. Omdat op de Willem Alexanderbrug meer incidenten werden geregistreerd werd deze als pilot gebruikt. Ook werd door het team als argument gegeven dat de Bernhardbrug, die uit 2006 dateert, was gebouwd volgens de laatst geldende norm. Deze kreeg daardoor geen prioriteit. Het team heeft de geldende NEN norm echter niet expliciet vergeleken met de ontwikkelde matrix.

In de matrix zijn afwijkingen ten opzichte van de LBS geanalyseerd, daarmee zijn de relevante risico’s en eisen in de NEN norm ten aanzien van wegverkeer wel impliciet in beschouwing genomen. Leidend voor het team was een publicatie in de lokale media van een - voor intern gebruik binnen de gemeente bedoelde - grafiek 29, waarin werd aangegeven dat op de Willem Alexanderbrug de meeste incidenten werden geregistreerd. Dit betrof onder andere het negeren van rood licht, slalom om de slagbomen en het onder de slagbomen door kruipen. Deze overtredingen hebben naar de mening van de Onderzoeksraad geen of slechts een beperkte samenhang met de daadwerkelijke risico’s van een brug, het zegt alleen iets over het geconstateerde gedrag. De veiligheidsscan, die ook wordt toegepast op de niet op afstand bediende bruggen, is pas na het ongeval in januari 2019 op de Bernhardbrug uitgevoerd. Uit de scan kwamen meerdere potentiële verbeterpunten op het gebied van veiligheid naar voren. Daarnaast signaleerde ook het eind november 2018 uitgebrachte zichtrapport vele tekortkomingen, waaronder het ontbreken van het vereiste zicht.

Deelconclusie: De veiligheidsscan die naar aanleiding van het ongeval op de Den Uylbrug voor op afstand bediende bruggen werd ontwikkeld, is voor het ongeval op 28 november 2018 niet uitgevoerd op de Bernhardbrug. Deze brug werd niet gezien als risicovol, omdat hij in 2006 in gebruik was genomen. De veiligheidsscan is pas na het ongeval in januari 2019 op de Bernhardbrug uitgevoerd.

29

Zie bijlage E.

- 41 -

4.3.2 Vervolg pilot Na een voortvarende aanpak in de beginfase stokte de voortgang in de vervolgfase van het project. Het ontwikkelen van de systematiek, het zoeken naar een werkbare werkwijze, de complexiteit en de verschillende achtergronden van de betrokkenen, maakten dat het plannen van teamsessies afhankelijk was van (beperkte) beschikbaarheid van betrokkenen en de wisselende prioriteit die elk van de betrokken partijen eraan gaf. Het team moest daardoor keuzes maken. Ondanks het feit dat de opzet meer tijd kostte dan verwacht, werd de externe projectleider wel in staat gesteld om met het team de eerste vier bruggen te beoordelen en de tekortkomingen in kaart te brengen. Uiteindelijk is de aansturing van het team overgedragen aan een interne (gemeentelijke) projectleider. Binnen de gemeente werd dit gezien als onderdeel van het takenpakket, maar het project moest naast zijn reguliere taken uitgevoerd worden. Van de bezoeken, besprekingen en uitgevoerde scans zijn rapportages opgesteld, bedoeld als advies voor het Hoofd Havens en Vaarwegen.

6-2-2015 ONGEVAL DEN UYLBRUG

6-2-2015

28-11-2018 ONGEVAL PRINS BERNHARDBRUG 6-2-2015 29-1-2016

30-1-2016 29-8-2016

30-8-2016 13-7-2017

14-7-2017 9-5-2018

10-5-2018 13-3-2019

ONDERZOEK OVV

ACTIES DUB

ONTWIKKELINGSFASE IVSCAN

PILOT IVSCAN

UITVOEREN IVSCANS

1-1-2016

1-1-2017

1-1-2018 14-6-2018 NIEUW COLLEGE B&W

Figuur 11: Tijdlijn gebeurtenissen.

- 42 -

1-1-2019 21-1-2019 IV SCAN PBB

Na het voorval op de Bernhardbrug heeft de Onderzoeksraad voor Veiligheid direct de stand van zaken bij de gemeente opgevraagd. Op 28 november 2018 was de stand van de werkzaamheden zoals gerapporteerd30:

Alexanderbrug Er is een koppeling gemaakt tussen de naastgelegen VRI (verkeerslichtinstallatie) en de brug zelf. Hierdoor kan de brug sneller ontruimd worden waardoor de kans op rood licht negatie afneemt. De overige maatregelen uit de IV scan worden meegenomen met de geplande renovatie in 2020. William Pontbrug De WP brug was een automatische brug. Eind 2017 is geconstateerd dat een aantal sensoren niet feilloos werkte. Direct is besloten om over te gaan op lokale bediening. Later is door B&W besloten om de brug om te bouwen naar bediening op afstand. De overige maatregelen uit de veiligheidsscan worden ook meegenomen. Reintlaan Junior brug, Vaartbrug, Brug Nauerna De renovatie van deze bruggen staat in de planning voor 2019 en 2020. Met de renovatie worden ook de maatregelen van de IV scans meegenomen. Wilhelminabrug en Beatrixbrug (gemeente) een Op deze bruggen is samen met de provincie Noord-Holland en Integrale veiligheidsscan uitgevoerd. De resultaten hiervan worden verwerkt in het nieuwe ontwerp van de brug. Zaanbrug een Integrale Op deze brug is samen met de provincie Noord-Holland en veiligheidsscan uitgevoerd. De resultaten hiervan worden verwerkt in het nieuwe ontwerp van de brug. Bernhardbrug Staat op de planning om geïnspecteerd te worden middels de integrale veiligheidsscan.

Schiethavenbrug Staat op de planning om geïnspecteerd te worden middels de integrale veiligheidsscan. Bruggen derden De spoorbrug van ProRail, de Coenbrug van Rijkswaterstaat en de Julianabrug van de provincie Noord-Holland zijn ook geïnspecteerd middels de integrale veiligheidsscan. De resultaten hiervan zijn teruggelegd bij de betreffende partijen met het verzoek actie te ondernemen.

30

De volledige informatie brief is te lezen in bijlage C.

- 43 -

Vastgesteld is dat, na de eerste risicobeoordeling door het team van de Bernhardbrug in januari 2019, alle uitkomsten van het project ter beoordeling bij het Hoofd Havens en Vaarwegen lagen. Naar aanleiding van de uitgevoerde beoordelingen zijn voor de beoordeelde bruggen in totaal 72 verbeterpunten geïdentificeerd en zijn ook maatregelen voorgesteld. Dit behelst aanpassing aan de huidige gemeentelijke bruggen. De voorlopige raming van deze aanpassingen ligt rond de 1,2 miljoen euro. De aanpassingen staan los van de nog volledig te renoveren bruggen.

Deelconclusie: Uit de veiligheidsscans volgden voorgestelde aanpassingen ter beheersing van risico’s. Geconstateerd is dat deze aanpassingen, ter grootte van 1,2 miljoen Euro, tot op heden niet zijn uitgevoerd.

4.4

Overige maatregelen Zaanstad

Naast het opzetten en uitvoeren van een Integrale Veiligheidsscan van de bruggen is de gemeente ook andere acties gestart. Een korte samenvatting, beschreven door de gemeente Zaanstad:

Rood licht campagne Naast diverse fysieke maatregelen hebben we (Zaanstad) 2 jaar lang een rood licht campagne gevoerd. Met bezoeken aan scholen, sportverenigingen en met behulp van sociale media, zijn bewoners van Zaanstad gewezen op de gevaren van rood licht negatie bij bruggen. Landelijke kennisnetwerken In het algemeen is onze (Zaanstad) ervaring met de Den Uylbrug gedeeld binnen onze netwerken. Met het landelijke kennisplatform WOW wordt gewerkt aan richtlijnen voor de integratie van de menselijke component van bedienend personeel in het ontwerp en bouw van kunstwerken zoals bruggen en sluizen. Zaanstad is lid geworden van de NEN-normencommissie Veiligheid beweegbare bruggen. Deze norm wordt gebruikt bij de bouw van nieuwe bruggen.

- 44 -

Gemeente Zaanstad Bedienend personeel31 Het functieprofiel van bedienend personeel is aangepast aan de meest actuele kennis rondom brugbediening zoals deze landelijk geldt. Bedienend personeel wordt middels een nieuwe systematiek zowel lichamelijk als psychisch gekeurd. Medewerkers hebben een scenariotraining (bewustwordingstraining) gedaan. Het inwerkprogramma is geactualiseerd. We (Zaanstad) hebben gezorgd voor duidelijkheid qua rollen en verantwoordelijkheden binnen onze organisatie

4.5

Beheersing risico’s

Het beheersen van veiligheidsrisico’s op en rond bruggen is, zoals beschreven in het onderzoek Den Uylbrug, de spreekwoordelijke som der delen. In de praktijk bleek dat een complicerende factor bij het aanpakken en oplossen van de problemen, omdat verschillende partijen zijn betrokken.32 Het Hoofd Havens en Vaarwegen is eindverantwoordelijk voor de veilige bediening van de bruggen en sluizen. Als trekker (de interne gemeentelijke projectleider of IGP) van het Integrale Veiligheidsscanteam (INVEST) was de verwachting dat de bij het projectteam aanwezige medewerkers van verschillende afdelingen, de geconstateerde afwijkingen en potentiële verbeteringen zouden inbrengen in hun eigen afdeling. Het project werd niet gezien als een integraal gedragen gemeentelijk project waar elke afdeling zijn eigen bijdrage aan diende te leveren. Ook is de voortgang niet door de afdelingshoofden besproken. Het college van B en W en de gemeenteraad van Zaanstad zijn door de betreffende wethouder, vanaf de start in 2016, periodiek geïnformeerd over de voortgang in het verbeteren van de bruggen. Dit gebeurde met ruime tussenposes door middel van raadsinformatiebulletins. Ook is in 2017 de raad op verzoek geïnformeerd over de systematiek van de integrale veiligheidsscan.

Verder is niet vast komen te staan dat het college van B en W en/of de gemeenteraad van Zaanstad zich anders actief hebben laten informeren over de voortgang van de veiligheidsscans of de hieruit volgende verbetermaatregelen. Pas na het ongeval op 28 november 2018 zijn door twee fracties kritische vragen gesteld over de voortgang en het uitblijven van maatregelen, zoals het plaatsen van de attentieknop. Tot de gemeenteraadsverkiezingen in 2018 had de wethouder alle disciplines in portefeuille, maar na de vorming van het nieuwe college werden de verantwoordelijkheden voor havens en infrastructuur opgesplitst.

31 32

De brugbedienaar die op 28 november 2019 de brugbediende was volledig opgeleid. Voor een overzicht van de betrokken partijen en of actoren zie bijlage D.

- 45 -

In de eerdere rapportages aan de gemeenteraad van Zaanstad werd gemeld dat de kosten gedekt zouden worden uit het reguliere onderhoudsbudget, maar dat bleek geen automatisme. Ook is tijdens het onderzoek aangegeven dat de huidige budgetten niet dekkend zijn, zodat extra geld vrijgemaakt moet worden als de maatregelen uitgevoerd moeten worden. Deze verbetermaatregelen staan nog los van de laatste inzichten, zoals het programma van eisen zicht (26 november 2018). Dit rapport toont voor dat moment ‘nieuwe’ niet te negeren structurele risico’s. Ook al is het traject langzaam verlopen, de risico’s zijn systematisch in kaart gebracht en voorstellen ter verbetering zijn aangedragen. Maar afgezien van de aanpassingen aan de Den Uylbrug zijn er op de andere gemeentelijk bruggen geen gestructureerde verbetermaatregelen uitgevoerd. Op 28 november 2018 waren nog niet alle risicobeoordelingen uitgevoerd en waar deze wel zijn uitgevoerd, zijn gestructureerde verbeteracties uitgebleven. Het uitblijven van de verbetermaatregelen staat in contrast met de start zoals die is gemaakt door de gemeente Zaanstad in 2016.

Deelconclusie: Op 28 november 2018 was de Integrale Veiligheidsscan voor de Bernhardbrug nog niet uitgevoerd. De voorgestelde verbetermaatregelen voortgekomen uit de al uitgevoerde Integrale Veiligheidsscans hebben met uitzondering van de Den Uylbrug niet geleid tot gestructureerde verbeteringen op de gemeentelijke bruggen. Gemeentelijke diensten zagen het niet als een gezamenlijk probleem waardoor voortvarende vervolg aanpak uitbleef. Het college van Burgemeesters en Wethouders en de gemeenteraad hebben in de loop der tijd niet actief vragen gesteld over het uitblijven van breed uitgerolde maatregelen die op basis van de eerste bevindingen van het integrale veiligheidsscan team.

- 46 -

5

5.1

LANDELIJKE AANPAK VEILIGHEID BRUGGEN

Ongevallen met op afstand bediende bruggen komen vaker voor

De problematiek rondom het op afstand bedienen van bruggen is helaas niet uniek voor Zaanstad. De voorloper van de Onderzoeksraad voor Veiligheid, de Raad voor de Transportveiligheid, volgde de problematiek van het op afstand bedienen van bruggen al vanaf 2003. De dodelijke ongevallen in Aduard en Zuidhorn waren hiervoor de aanleiding. In het bijzonder is in 2006 aandacht geschonken aan het dodelijke ongeval op de Prinsenlandsebrug in Dinteloord. Ook recentelijk hebben zich ongevallen met op afstand bediende bruggen voorgedaan. Na het fatale ongeval op de Den Uylbrug in 2015 hebben zich nog meer ongevallen voorgedaan, zoals op de Sloebrug in Vlissingen (2017), de Bosrandbrug in Amstelveen (2017) en de brug bij de Julianasluis in Gouda (2018).33 Naast deze ongevallen hebben zich meer voorvallen voorgedaan die, aan de hand van media analyse, zijn opgenomen in bijlage A. Uit analyse van de door de Onderzoeksraad opgevraagde onderzoeksrapporten is te zien dat de problemen die bij deze ongevallen naar voren kwamen, op hoofdlijnen gelijk zijn. De rode draad die door de geschetste ongevallen heen loopt, is dat de controles zowel voor het sluiten van de bomen als voor het openen van de brug gebrekkig zijn. Voor een deel is dit het gevolg van technische beperkingen. Het zichtveld van de camera is onvoldoende en/of de kwaliteit van de beelden is onvoldoende.

Daarnaast is het (kijk) gedrag van brugbediener niet gericht genoeg. Van belang hierbij is de kwaliteit van de gepresenteerde beelden en hoe - en naar welke beelden de brugbediener - op welk moment moet kijken. Omdat de Raad de problemen rond de Prinsenlandsebrug in Dinteloord is blijven volgen, is het de Raad niet ontgaan dat gesignaleerde problemen vaker traag worden aangepakt. Zo is dertien jaar na het ongeval in Dinteloord nog steeds stevige discussie over de oplossingen en over de vraag of het op afstand bedienen veilig kon plaatsvinden. Pas recentelijk is er het voornemen van de brugbeheerder om aanpassingen voor te bereiden en in 2019 of 2020 uit te voeren.

33

Beknopte rapportage Sloebrug incident: https://www.zeeland.nl/actueel/provincie-wil-bedieningbruggenoptimaliseren-na-incident-sloebrug#, Incidentonderzoek Haastrechtsebrug: https://www.gouda.nl/dsresource?objectid=cfb5717c-dbba-4d1d-aca0529b37cfd81e&type=org, Incident Bosrandbrug: https://api1.ibabs.eu/publicdownload.aspx?site=noordholland&id=1100047811

- 47 -

Daarnaast is tijdens het onderzoek, naar aanleiding van ruime media-aandacht, gebleken dat in Haarlem de problemen met het op afstand bedienen van bruggen recentelijk pas in kaart zijn gebracht na druk vanuit de brugbedienaars die zich ernstig zorgen maakten. Inmiddels is het uitgebrachte adviesrapport door de burgemeester in de gemeenteraad ingebracht met het dringende advies om de voorgestelde maatregelen en aanpassingen onverkort (raming 1 miljoen Euro) over te nemen. Uit andere onderzoeken naar brugongevallen, zoals de ongevallen op de Den Uylbrug (2015), de Sloebrug in Vlissingen (2017), de Bosrand brug in Amstelveen (2017) en de Haastrechtse brug in Gouda (2018), is duidelijk geworden dat brugbeheerders zelf invulling geven aan de eisen die men stelt aan de inrichting en cameraopstelling voor op afstand bediende bruggen. Deze brugbeheerders hebben geen invulling gegeven aan eisen aan het zicht op de brug of aan wat van de brugbedienaar precies verwacht wordt. Voor de duidelijkheid, geen van deze bruggen hoefde te voldoen aan de Landelijke Brug- en Sluisstandaard (LBS). 5.1.1 Zaanstad en de LBS De gemeente Zaanstad heeft verschillende partijen om advies gevraagd over de inrichting van de bedieningslocaties, over de cameraopstelling van de Bernhardbrug specifiek en de zichteisen in het algemeen.

Uit de gegeven adviezen en de door de Onderzoeksraad uitgevoerde analyse blijkt echter dat er geen kaderstellende normen zijn die de inrichting (cameraopstelling) en de gebruikseisen eenduidig maken. Er is geen uniformiteit in opzetten en er zijn verschillen in bediening. Ook zijn er verschillen in de presentatie van de beelden wat kan leiden tot te veel handelingsruimte en zal bijdragen aan het mogelijk maken van fouten. Er zijn (inmiddels) veel bruikbare adviezen over het veilig inrichten van camerasystemen voor het op afstand bedienen van bruggen, mede op basis van de Landelijke Brug- en Sluisstandaard. Het ontbreekt echter aan een uniform, landelijk kader. Dit geeft ruimte en kan tot discussie leiden, over wat minimaal noodzakelijk is om veilig te kunnen werken. Het spreekwoordelijke “wiel” wordt steeds opnieuw uitgevonden, wat de veiligheid niet ten goede komt.

5.2

Minister Infrastructuur en Waterstaat

In 2016 zijn naar aanleiding van het onderzoek naar de Den Uylbrug aan de minister van – destijds – Infrastructuur en Milieu (IenM) twee aanbevelingen gericht. De bedoeling hiervan was om met de structurele lessen voor andere (veiligheids)situaties bij bruggen en in het bijzonder op afstand bediende bruggen, de verbeteracties op Rijksniveau te versterken. Zes maanden na publicatie van het rapport in 2016 heeft de minister gereageerd op de aanbevelingen.34

34

https://www.onderzoeksraad.nl/nl/page/3748/ongeval-den-uylbrug-zaandam, zie reacties.

- 48 -

5.2.1 Aanbevelingen en reactie minister Aanbeveling 1: Zorg voor aanpassing van normen en richtlijnen zodat deze de brugbeheerders ondersteunen in het opzetten en uitvoeren van een integrale veiligheidsbenadering bij brugbediening op afstand, waarbij naast technische aspecten ook de menselijke factoren (van brugbedienaars en verkeersdeelnemers) voldoende tot hun recht komen. Reactie van de minister van IenM op de aanbeveling:

De minister stelt dat in het ontwerp en gebruik van verkeersbruggen en sluizen de menselijke factoren – naast de techniek en de organisatie – net als de veiligheid voor de gebruikers altijd als een belangrijke factor worden meegenomen. Dit geldt volgens de minister ook voor renovaties en aanpassingen van deze objecten. In de afgelopen jaren heeft Rijkswaterstaat een en ander vastgelegd in: Veilig onderbreken van landverkeer en de Landelijke Brug- en Sluisstandaard (LBS). Deze kaders gelden voor bruggen onder beheer bij Rijkswaterstaat. Daarnaast zal de minister nagaan in hoeverre de integrale veiligheidsbenadering en de aandacht voor menselijke factoren voldoende zijn uitgewerkt in de Richtlijn Vaarwegen. Dat doet ze samen met decentrale beheerders. Rijkswaterstaat zal hiertoe het initiatief nemen.

Per brief van de minister van Justitie aan de Tweede Kamer (d.d. 13-12-2018) met overzicht hoe gevolg is gegeven aan aanbevelingen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft de minister van I&W vervolgens laten weten, dat er in WOW-verband is bekeken hoe de integrale veiligheidsbenadering past in de kaders, richtlijnen en normen. Door de minister is vastgesteld dat de Richtlijn Vaarwegen niet de beste plaats is om uitgebreid te beschrijven hoe een integrale veiligheidsbenadering geborgd dient te worden. Wel is in deze richtlijn nu aangegeven dat een veiligheidsbenadering geboden is waarbij ook de menselijke factor (bedienaar en verkeersdeelnemers) voldoende tot zijn recht komt.

- 49 -

Aanbeveling 2: Zorg voor kennisdeling over veiligheidsrisico’s van menselijk handelen bij bediening van kunstwerken op afstand. Betrek hierbij kennis uit andere transportsectoren, zoals luchtvaart en railverkeer. Reactie minister van IenM:

Volgens de minister zijn er al verschillende samenwerkingsverbanden waarin onder andere kennis over menselijke factoren wordt gedeeld. Zo bestaat er het platform Water Ontmoet Water/Wegbeheerders Ontmoeten Wegbeheerders (WOW) dat de landelijke ontmoeting en uitwisseling van kennis en ervaring van weg- en waterbeheerders van Rijk, provincies, gemeenten, havenbedrijven, waterschappen organiseert en stimuleert. Binnen dit platform is over het rapport van de Onderzoeksraad gesproken en zijn afspraken gemaakt over verdere kennis- en ervaringsdeling. Hierbij zal de minister ook kennis en ervaring vanuit de Landelijke Brug- en Sluisstandaard van Rijkswaterstaat delen. Daarnaast zijn experts op het gebied van menselijke factoren van Rijkswaterstaat en ProRail vertegenwoordigd in een kennisnetwerk ‘Human Factors’ met onder andere TNO, verschillende universiteiten, het Nederlands Lucht en Ruimtevaartcentrum. Tevens is er volgens de minister op regelmatige basis kennisuitwisseling met de beheerders uit Duitsland, Vlaanderen en Engeland

5.2.2 Analyse reactie minister In 2016 gaf de minister aan dat zij naar aanleiding van de aanbevelingen in het rapport haar rol als kennisdrager nadrukkelijker zou invullen en ervoor zou zorgen dat kennisdeling over veiligheidsrisico’s van menselijk handelen bij bediening van kunstwerken op afstand bevorderd wordt. Met de initiatieven van het platform WOW35 is daar ook daadwerkelijk invulling aan gegeven. Op de aanbeveling aan de minister op het rapport over het ongeval op de Den Uylbrug, het aanpassen van normen en richtlijnen zodat deze de brugbeheerders ondersteunen in het opzetten en uitvoeren van een integrale veiligheidsbenadering, reageerde de minister met de constatering dat de huidige beleidskaders [lees: 2016] deels voldeden aan wat werd aanbevolen. Uit het onderzoek van de Raad blijkt echter dat de Landelijke Brug- en Sluisstandaard voor de inrichting en de bediening voldoen en goed werkbaar zijn, maar dat deze alleen gelden voor Rijkswaterstaat en dus niet voor andere partijen die verantwoordelijk zijn voor de inrichting en bediening van beweegbare bruggen. Op dit moment is het beeld dat externe adviseurs na ongevallen en incidenten hun referentie ontlenen aan de Landelijke Brug- en Sluisstandaard (LBS). Deze adviezen zijn echter voor de andere brugbeheerders vrijblijvend.

35

Platform WOW, Wegbeheerders ontmoeten Wegbeheerders - Water ontmoet Water.

- 50 -

De activiteiten via het platform WOW (zie paragraaf 4.7.3) zijn positief, maar vormen geen bindende en verplichtende factor. Doeltreffende en al bestaande richtlijnen worden niet opgelegd. Dit staat in schril contrast met de bindende regels voor het wegverkeer en het scheepvaartverkeer. Daarnaast blijft bij de huidige benadering het langzaam verkeer (fietsers, voetgangers) buiten beeld. Rijkswaterstaat neemt wel het initiatief om met decentrale beheerders de Richtlijn Vaarwegen hierop door te lichten. Juist omdat bij deze decentrale beheerders de urgentie leeft om nadrukkelijker aandacht te besteden aan deze problematiek, kan dit leiden tot de gewenste verandering. Binnen deze kaders zijn in de LBS bij ontwerpen voor langzaam verkeer specifieke eisen en invulling voorgeschreven. Van fysiek ontwerp tot het ontwerp van het bedienproces (inclusief bedienverantwoordelijkheid en -instructie) en de ondersteuning hierbij door zicht, audio en de bedienplek. Daarnaast wordt het langzame verkeer wel meegenomen in de toetsingsmethodiek Human Factors veiligheid beweegbare objecten, ontwikkeld vanuit het platform WOW.36 De Raad gaf in 2017 aan dat het nog te vroeg was om een oordeel te vormen over de opvolging van deze aanbeveling. Nu blijkt in 2019 dat er ook nu geen landelijke kaderstellende normen zijn.

Deelconclusie: De door de minister aangekondigde initiatieven hebben niet geleid tot structurele en noodzakelijke verandering.

5.2.3 Landelijk kader In haar reactie gaf de minister destijds aan dat er een landelijke standaard beschikbaar is en dat er een breed gedragen overlegplatform bestaat. Dit voorziet echter niet in een verplichting waar het gaat om lokale bruggen, zoals die onder de verantwoordelijkheid van de gemeente Zaanstad vallen. We zullen hieronder de drie belangrijkste onderdelen nader behandelen. De Landelijke Brug- en Sluisstandaard van Rijkswaterstaat is een richtlijn die eisen aan het zicht op de brug en eisen aan de brugbedienaar stelt. Deze richtlijn is echter alleen van toepassing en geldend voor de objecten van Rijkswaterstaat. Daarnaast is er voor de hoofdvaarwegen in Nederland de Richtlijnen Vaarwegen 2017. Ook dit is een initiatief van Rijkswaterstaat en de toenmalige commissie vaarwegbeheerders, maar deze richtlijnen geven een beperkte invulling en verwijzen naar de op onderdelen gedateerde NEN-norm 6787-2003. In de Richtlijn Vaarwegen worden, anders dan in de LBS, geen eenduidige eisen gesteld aan wat er verwacht wordt van de brugbediener voorafgaand aan het openen van een brug.

36

https://www.platformwow.nl/media/2946/human-factors-toetsmethodiek-veiligheid-beweegbare-objecten.pdf

- 51 -

De huidige situatie van de Bernhardbrug is door de Onderzoeksraad getoetst 37 aan de eisen zoals nu beschreven in de Landelijke Brug- en Sluisstandaard die gelden voor Rijkswaterstaat. De huidige cameraopstelling voldoet niet aan de eisen beschreven in de functionele zichteisen beweegbare brug – landverkeer38 (6.2.1/3/4), waardoor bij de situatie dat als een brugbedienaar een fout maakt, deze door het ontbreken van een beter en totaal overzicht de kans op herstel van de fout ontnomen wordt. De kern van het probleem is dat de huidige cameraopstellingen geen goed zichtveld bieden. De NEN norm 6787-2006 is bedoeld voor het veilig ontwerpen van beweegbare bruggen. Analyse van de huidige NEN norm 6787-2006 laat zien dat de norm sterk is verouderd en geen handreiking biedt voor, of invulling geeft aan, de nieuwe manier van werken: het op afstand bedienen van bruggen. Aan de verbetering van de norm wordt al jaren gewerkt, maar de tussenpresentatie aan de werkgroep aanpassing NEN 6787 in 2017 laat zien dat het accent ligt op de technische eisen. Niet is vastgesteld dat een vigerende norm wordt gesteld voor de cameraopstellingen en bedieningsprotocollen. Specifiek kan worden gedacht aan de beschrijving ‘zicht schutsluis en beweegbare brug’ (functioneel deel) en expliciet in hoofdstuk 6. Hier wordt omschreven welke eisen worden gesteld aan de cameraopstelling en de gebruiker.

Ook is binnen de LBS het kader Bedienplek nautische objecten (BNO) opgenomen, inclusief de presentatie van de videobeelden. Dit LBS-kader bevat onder andere: • de tijdsvolgorde van bedienhandelingen door de operator, de getoonde camerabeelden en de te bedienen graphical user interface (GUI) elementen op basis van de opeenvolgende processtappen zoals in het kader “basisbeschrijving” staan beschreven; • de vertaling van de zichteisen zoals beschreven in het kader “Zicht” naar een specifieke monitoropstelling ten behoeve van de operator met onderscheid naar vaste beelden, procesbeelden en scheepvaartbeelden. Tevens specificeert dit kader de positie in deze opstelling van ieder beeld.

37 38

De analyse is opgenomen in bijlage F. Beschrijving zicht schutsluis en beweegbare brug (functionele deel). Onderdeel brug en Sluisstandaard versie 3.1 31 maart 2015 6. Functionele zichteisen beweegbare brug – landverkeer (RWS)

- 52 -

Deelconclusie: De Landelijke Brug- en Sluisstandaard, verplicht en bindend voor Rijkswaterstaat, geeft invulling aan de vereiste cameraopstelling voor het bedienen op afstand en heeft aandacht voor menselijke factoren. De Landelijke Brug- en Sluisstandaard geeft invulling aan de (sub)eisen die gesteld (moeten) worden aan de (optimale) presentatie van de camera beelden. De verouderde NEN norm 6787-2003 en de Richtlijnen Vaarwegen 2017 stellen geen eisen aan de vereiste cameraopstelling voor het bedienen op afstand. Ze bieden ook geen invulling aan de bedieningsprotocollen met aandacht voor menselijke factoren. De borging geïntegreerd in de keten van zowel zicht als bedienverantwoordelijkheid en -instructie, opleiding, inrichting van het bedienproces en besturing en bewaking van het brugbesturingssysteem, zoals opgenomen in de Landelijke Brug- en Sluisstandaard die alleen bindend is voor Rijkswaterstaat scheppen de kans op herstel bij een eerder gemaakte fout.

5.3

Kennisdeling binnen de sector

Sinds 2007 bestaat het Platform WOW, Wegbeheerders ontmoeten Wegbeheerders Water ontmoet Water. Dit was een initiatief van vier wegbeheerders (waterschap Rivierenland, gemeente Arnhem, provincie Zuid-Holland en Rijkswaterstaat) die het nuttig vonden om als wegbeheerders meer kennis te delen. Het daaruit voorkomende Platform WOW stimuleert de samenwerking tussen beheerders van wegen, vaarwegen en water bij de Nederlandse overheid, havenbedrijven en drinkwaterbedrijven met als doelstelling dat het beheer van (vaar)wegen en het watersysteem zo efficiënt mogelijk wordt georganiseerd en uitgevoerd. Dit was het begin van Wegbeheerders Ontmoeten Wegbeheerders. In 2010 werd dit uitgebreid met de nautische beheerders Water Ontmoet Water. Ook de gemeente Zaanstad is actief betrokken bij WOW. De resultaten uit het onderzoek en de aanbevelingen voor integrale benadering van veiligheid van zowel techniek als Human Factors (HF), was ook het startschot van de WOW-klankbordgroep voor de vervolgstappen veilig bedienen van bruggen en sluizen. De werkgroep HF van WOW39 heeft zich tot doel gesteld om de kennis en ervaring rondom de bediening van kunstwerken met elkaar te delen.

Daarbij inventariseert de werkgroep in hoeverre rekening wordt gehouden met de menselijke factor, zodat voor een brugbeheerder duidelijk wordt wat hij kan doen om de veiligheid bij bediening van bruggen en sluizen te verbeteren.

39

https://platformwow.nl/thema-s/platform-wow/jaarverslag-2018-platform-wow/factsheet-jaarverslag-2018-integraleveiligheid-en-de-human-factor/

- 53 -

Platform WOW ontwikkelde samen met Intergo een Human Factors toets methodiek voor beweegbare objecten, waarin de Human Factors Weg, Human Factors Vaarweg en Human Factors Bedientaak samen komen. Recentelijk, op 12 en 25 maart 2019, zijn de eerste resultaten gepresenteerd en beschikbaar gesteld voor alle beheerders. Beschikbaar zijn het ontwikkelde raamwerk rond human factors40 en de bedientaak en de toets methodiek.41 Deze laatste houdt ook rekening met de weg- en vaarweggebruiker. Ook is online informatie42 beschikbaar, waarin uitleg wordt gegeven over Human Factors in algemene zin en wordt ingegaan op de Human Factor toets methodiek voor de veiligheid van bediening van bruggen en sluizen.

Deelconclusie: De Landelijke Brug- en Sluisstandaard van Rijkswaterstaat is beschikbaar waarin onder andere duidelijke eisen aan de cameraopstellingen zijn gesteld. Daarnaast zijn veel initiatieven ontplooid waarin kennis ook op het gebied van Human Factors wordt gedeeld. Dit alles kent geen verplichting. Dit maakt dat beheerders en/of eigenaren van bruggen de ruimte kunnen nemen om te kiezen voor andere, ook minder veilige oplossingen.

5.4

Stimulans ter verbetering

Uit het onderzoek is gebleken dat brugbeheerders nog steeds geen eenduidige standaard of richtlijn hebben die hen voldoende ondersteunt in het opzetten en uitvoeren van een integrale veiligheidsbenadering bij brugbediening op afstand. De huidige normering en regelgeving is niet toereikend en te vrijblijvend. Anders is dit voor Rijkswaterstaat. De brugbeheerders zijn dan ook volledig vrij in de eigen inrichting voor het op afstand bedienen van bruggen. Anderzijds zijn de richtlijnen beperkt en geven deze onvoldoende richting in het uitvoeren van de integrale veiligheidsbenadering zoals door de Onderzoekraad aanbevolen. Het is een gegeven dat mensen fouten maken en kunnen herstellen als ze daartoe in staat worden gesteld. De zichteisen zoals opgenomen in de Landelijke Brug- en Sluisstandaard borgen de kans op herstel bij een eerder gemaakte fout.

40 41 42

https://platformwow.nl/media/2787/hf-bedientaak-definitief.pdf https://platformwow.nl/media/2946/human-factors-toetsmethodiek-veiligheid-beweegbare-objecten.pdf https://www.platformwow.nl/verslagen/terugblik-webinar-human-factors-en-veilig-bedienen-van-bruggen-ensluizen-5157

- 54 -

Deelconclusie: Na de publicatie van het rapport Den Uylbrug door de Onderzoeksraad (2016) zijn vanuit de sector op het gebied van de menselijke actor veel initiatieven genomen.

De uitkomsten van dit onderzoek naar het voorval op de Bernhardbrug en het vorige onderzoek naar het voorval op de Den Uylbrug bieden de minister opnieuw een kans om het op afstand bedienen van bruggen een extra veiligheidsimpuls te geven.

- 55 -

6

CONCLUSIES

Al jaren vinden in Nederland ongevallen met op afstand bediende bruggen plaats. De Onderzoeksraad startte dit onderzoek nadat in Zaandam bij het openen van een op afstand bediende brug opnieuw mensen in problemen raakten omdat ze niet waren opgemerkt. Een ouder echtpaar is daarbij ernstig gewond geraakt. Het voorval vertoonde gelijkenis met het verongelukken van een vrouw op 6 februari 2015. Zij stond op de dr. J.M. Den Uylbrug toen deze werd geopend. Dat voorval is door de Onderzoeksraad voor Veiligheid onderzocht en in januari 2016 is het rapport gepubliceerd. De ondertitel van dit rapport, Meer dan de som der delen, maakte duidelijk dat de oorzaak niet enkelvoudig was. Ook bij het voorval op de Bernhardbrug blijkt de oorzaak niet enkelvoudig te zijn. De lessen uit het dodelijk ongeval op de Den Uylbrug roepen de vraag op waarom bijna drie jaar na de publicatie een soortgelijk voorval op de Bernhardbrug plaats kon vinden. Naar aanleiding van het onderzoek naar het ongeval op de Bernhardbrug komt de Raad tot de volgende eindconclusies:

De Bernhardbrug werd geopend door de brugbedienaar, zonder dat hij het echtpaar tussen de slagbomen opmerkte. Met de ingeslepen werkwijze domineert het scheepvaartverkeer in de huidige praktijk. Dit kan leiden tot zelfopgelegde druk bij brugbedienaars.

Op de vraag hoe de brug geopend kon worden terwijl twee voetgangers zich op het beweegbare deel van de brug bevonden, is het antwoord tweeledig. De brugbedienaar heeft door de servicegerichtheid aan het scheepvaartverkeer (staande praktijk) op verzoek van zijn collega direct aangevangen met het openen van de brug voor het naderende schip. Tijdens het schouwen voor en na het sluiten van de slagbomen heeft hij de voetgangers niet opgemerkt, terwijl ze op de camerabeelden goed zichtbaar waren. De voetgangers hebben zich niet gerealiseerd dat zij zich op het bewegende deel van de brug bevonden. Vanaf hun positie waren de signaleringslichten niet zichtbaar en was de brugval niet herkenbaar als het deel van de brug dat zou opengaan. Na het daadwerkelijk aanvangen van de brugopening zag de brugbedienaar een ‘schim’, maar ontbrak het hem aan overzicht van wat zich op de brugval afspeelde. Daardoor kon hij alleen maar gissen naar wat er aan de hand was. Vervolgens heeft de brugbedienaar de brugopening gestopt, maar geen initiatief genomen om de brug te sluiten omdat hij het risico wilde uitsluiten dat mensen bekneld konden raken. Dit heeft ertoe geleid dat de voetgangers uiteindelijk van de brug afvielen toen deze openging. - 56 -

De gemeente Zaanstad is voortvarend van start gegaan met verbetermaatregelen voor de Den Uylbrug, maar heeft er niet direct voor gekozen deze maatregelen ook op de andere bruggen uit te voeren. Door de gekozen werkwijze van de werkgroep en de complexiteit van de inventarisatie verminderde de prioriteit voor het verbeteren van de veiligheid van op afstand bediende bruggen in Zaanstad. Dit heeft er onder meer toe geleid dat de integrale veiligheidsscan voor de Bernhardbrug werd doorgeschoven in de tijd. Zodoende waren de veiligheidsrisico’s van de Bernhardbrug niet in beeld. De gemeente heeft de lessen uit het ongeval op de Den Uylbrug en de eerste resultaten uit de pilot niet benut voor het structureel verbeteren van de veiligheid van de Bernhardbrug.

In reactie op het rapport over het voorval op de Den Uylbrug in 2015 heeft de gemeente Zaanstad in 2016 aangegeven de aanbevelingen te zullen overnemen en direct een verbetertraject in gang te zetten. Een multidisciplinair projectteam (INVEST) zou alle bruggen in de regio onderwerpen aan een integrale veiligheidsscan. Na een lange aanloop zijn er bij een viertal bruggen veel en gelijksoortige tekortkomingen geconstateerd. De veiligheidsscan was niet uitgevoerd op de Bernhardbrug. Deze brug werd niet gezien als risicovol, omdat hij in 2006 in gebruik was genomen. Het project is bovendien vertraagd door de hoeveelheid werk versus de beschikbare capaciteit. De gemeente Zaanstad stelt in de reactie op het onderzoek ‘dat de brugwachters ook verkeersmanagers zijn en maken een beslissing tot openen nadat ze alles hebben beoordeeld’. De stelling kan alleen waargemaakt worden als de brugbediener daartoe in staat is gesteld. De geïdentificeerde tekortkomingen en de maatregelen zoals genomen bij de Den Uylbrug en de resultaten uit de pilot hebben niet automatisch geleid tot maatregelen bij de andere bruggen. Het was een bewuste keuze binnen de gemeente om eerst alle problemen in kaart te brengen.

Structurele problemen, zoals het niet zichtbaar zijn van de alarmseinen, het niet identificeren van de brugval door de verkeersdeelnemers en geen overzicht hebben op de gehele brugval, kunnen ertoe leiden dat fouten in de brugbediening niet (tijdig) hersteld kunnen worden. De ongevallen op de Den Uylbrug en de Bernhardbrug in Zaandam zijn niet uniek. Op verschillende plaatsen in het land komen ongevallen met op afstand bediende bruggen voor. Het onderzoek heeft (opnieuw) aangetoond dat dit samenhangt met het uitblijven van uniformiteit en duidelijke richtlijnen.

- 57 -

De door de minister aangekondigde initiatieven hebben wel geleid tot meer kennis maar niet geleid tot de gewenste verbetering van de veiligheid bij het bedienen van op afstand bediende bruggen. Er zijn geen vastgestelde landelijke kaderstellende normen voor het bedienen van op afstand bediende bruggen. Veel bruggen kunnen niet veilig op afstand bediend worden omdat het totaalbeeld ontbreekt.

De toenmalige minister van Infrastructuur en Milieu (IenM) gaf in haar reactie aan dat de Landelijke Brug- en Sluisstandaard al voorzag in de behoefte voor Rijkswaterstaat om bruggen op een veilige en overzichtelijke manier op afstand te kunnen bedienen. Ze liet de overige verbeteringen, zoals het aanpassen van de NEN norm, aan de partijen over. Er is sinds 2016 landelijk wel veel gedaan aan het ontwikkelen van nieuwe inzichten, waarbij enerzijds wordt gekeken naar de vereiste cameraopstellingen en anderzijds wordt gekeken naar de menselijke factoren. Vooral vanuit het platform WOW is inspanning geleverd en zijn er bruikbare handvaten ontwikkeld. Dit heeft echter tot op heden niet geleid tot landelijke uniformiteit. Ook wordt geen aandacht geschonken aan de bedieningsprotocollen in relatie tot menselijke factoren. De Landelijke Brug- en Sluisstandaard voorziet wel in deze behoefte en geeft daarnaast invulling aan de vereiste cameraopstelling voor het bedienen op afstand. Dit is echter alleen een vereiste voor bruggen van Rijkswaterstaat. Alle andere brugbeheerders zijn vrij om dit naast zich neer te leggen.

Alles overziend is het antwoord op de vraag ‘Hoe komt het dat de aanbevelingen in het onderzoek naar het ongeval op de Den Uylbrug in 2015 en de opvolging daarvan in de jaren daarna, het ongeval op de Bernhardbrug niet hebben kunnen voorkomen?’ samen te vatten in drie hoofdconclusies:

Niet alle bruggen waren door de gemeente Zaanstad aan een integrale veiligheidsscan onderworpen. Na de pilot is vervolgens gekozen om eerst alle tekortkomingen in kaart te brengen, alvorens over te gaan tot structurele verbetermaatregelen op de andere bruggen, anders dan op de Den Uylbrug. Een cameraopstelling moet de brugbedienaar continu een totaalbeeld bieden om na het maken van een fout het overzicht te behouden waarmee de brugbediener in staat wordt gesteld om een fout te herstellen.

- 58 -

De ongevallen in Zaandam zijn niet uniek. Op verschillende plaatsen in het land komen ongevallen met op afstand bediende bruggen voor, wat samenhangt met het uitblijven van uniformiteit en duidelijke richtlijnen.

Er is, anders dan voor Rijkswaterstaat, nog steeds geen bindend voorschrift of norm die voorziet in de minimale, verplichte eisen om goed en veilig met camera’s op afstand bruggen te kunnen bedienen.

- 59 -

BIJLAGE A

OVERZICHT ONGEVALLEN In de periode 2003 tot en met 2007 zijn meerdere (ernstige) ongevallen door de Onderzoeksraad in kaart gebracht. Het betrof ongevallen met op afstand bediende bruggen. Hieronder volgt een korte opsomming, waarbij de ongevallen met een asterisk (*) ook door de Raad voor de Transportveiligheid (RvTV) of de Onderzoeksraad voor Veiligheid zijn verkend.

April 2003, Calandbrug Rotterdam Een automobilist reed in file op de brug en is ingesloten tussen de neergaande bomen. De brug ging omhoog waardoor de auto verticaal kwam te staan. De bestuurder kon eruit springen, waarna de auto 18 meter naar beneden stortte. Juni 2003, Aduard* Een meisje van 11 jaar is met haar hoofd tussen de brug en een stenen muurtje terecht gekomen toen zij over het muurtje naar het water en de passerende schepen keek en aan haar verwondingen overleden. Het meisje stond op een toegestane plek maar er was geen veilige afscherming en was niet onder camera bereik. De brugbedienaar kon haar nooit zien. Juni 2003, Hefbrug Zuidhorn Een oudere vrouw (77) liep nog net onder de neergaande slagbomen van de brug door op het moment dat het openen van de brug begon. Ze werd ingesloten, niet opgemerkt en viel van de brug. Mei 2005, Korgerpolderbrug West-Graftdijk Een auto kwam in het water terecht toen de Kogerpolderbrug openging, terwijl de auto nog op het brugdek stond. De bestuurder kwam op tijd uit de auto, die vervolgens meters naar beneden in het water viel. Oktober 2005, Twistvlietbrug Zwolle Een 76-jarige vrouw viel met haar invalidewagen van de brug af. Zij reed de brug op en raakte ingesloten. Ze bleef keurig voor de afsluitbomen wachten, alleen aan de verkeerde kant van de afsluitbomen. Vervolgens ging ze omhoog, reed achteruit en viel op het asfalt.