02 Rapport Veiligheid_van_op_afstand_bediende_bruggen_november_2019.pdf

Veiligheid van op afstand bediende bruggen Lessen uit het ongeval Prins Bernhardbrug Zaandam

Veiligheid van op afstand bediende bruggen

Lessen uit het ongeval Prins Bernhardbrug Zaandam

Den Haag, september 2019 De rapporten van de Onderzoeksraad voor Veiligheid zijn openbaar en te vinden op onderzoeksraad.nl. Coverfoto: Intervisual Studio

De Onderzoeksraad voor Veiligheid Als zich een ongeval of ramp voordoet, onder­zoekt de Onderzoeksraad voor Veiligheid hoe dat heeft kunnen gebeuren, met als doel daar lessen uit te trekken. Op die manier draagt de Onderzoeksraad bij aan het verbeteren van de veiligheid in Nederland. De Raad is onafhankelijk en besluit zelf welke voorvallen hij onder­zoekt. Daarbij richt de Raad zich in het bijzonder op situaties waarin mensen voor hun veiligheid afhankelijk zijn van derden, bijvoorbeeld van de overheid of bedrijven. In een aantal gevallen is de Raad verplicht onder­zoek te doen. De onder­zoeken gaan niet in op schuld of aansprakelijkheid.

Voorzitter:

Onderzoeksraad ir. J.R.V.A. Dijsselbloem prof. dr. ir. M.B.A. van Asselt prof. dr. mr. S. Zouridis

Secretaris-directeur: mr. C.A.J.F. Verheij Bezoekadres:

Lange Voorhout 9 2514 EA Den Haag

Telefoon:

070 333 7000

Website: E-mail:

onder­zoeksraad.nl info@onderzoeksraad.nl

-3-

Postadres: Postbus 95404 2509 CK Den Haag

INHOUD

Beschouwing............................................................................................................... 6 Begrippenlijst.............................................................................................................. 8 1 Inleiding................................................................................................................11 1.1 Aanleiding..............................................................................................................11 1.2 Waarom onderzoek door de Onderzoeksraad......................................................11 1.3 Doelstelling van het onderzoek............................................................................ 12 1.4 Onderzoeksvragen................................................................................................ 12 2 Toedracht..............................................................................................................13 2.1 Prins Bernhardbrug Zaandam............................................................................... 13 2.2 Avondwandeling................................................................................................... 15 2.3 De brugbediening.................................................................................................

18 3 Analyse................................................................................................................. 23 3.1 Bediening van bruggen op afstand...................................................................... 23 3.2 Schouwen met camera’s........................................................................................ 25 3.3 Waarnemen en observeren bij brugbediening..................................................... 27 3.4 Staande praktijk: scheepvaart eerst...................................................................... 28 3.5 Training brugbedienaar......................................................................................... 31 3.6 Voetgangers op de brug....................................................................................... 32 4 Aanpak veiligheid bruggen.................................................................................. 35 4.1 Opvolging aanbevelingen ongeval Den Uylbrug (2015)....................................... 35 4.2 De twee ongevallen vergeleken............................................................................ 35 4.3 Zicht op risico’s: Integrale VeiligheidsScan........................................................... 39 4.4 Overige maatregelen Zaanstad.............................................................................

44 4.5 Beheersing risico’s................................................................................................. 45 5 Landelijke aanpak veiligheid bruggen..................................................................47 5.1 Ongevallen met op afstand bediende bruggen komen vaker voor...................... 47 5.2 Minister Infrastructuur en Waterstaat.................................................................... 48 5.3 Kennisdeling binnen de sector.............................................................................. 53 5.4 Stimulans ter verbetering...................................................................................... 54 6 Conclusies............................................................................................................ 56

-4-

Bijlage A. Overzicht ongevallen............................................................................... 60 Bijlage B. Rasmussen the cognitive......................................................................... 63 Bijlage C. Stand van zaken IV-scan.......................................................................... 65 Bijlage D. STAMP-analyse..........................................................................................71 Bijlage E. Registratie incidenten 2016......................................................................72 Bijlage F. Spiegel camera opstelling....................................................................... 73

-5-

BESCHOUWING

Ongevallen maken helaas deel uit van ons dagelijkse leven. Verkeersongevallen, ook dodelijke, worden daarbij bijna als onvermijdelijk ervaren. Mensen maken fouten in het verkeer en ze nemen ook risico’s, maar soms worden verkeersdeelnemers buiten hun toedoen geheel onverwacht slachtoffer. In de afgelopen vier jaar hebben zich in de gemeente Zaanstad twee ongevallen voorgedaan waarbij een brug - voor de slachtoffers plotseling - werd geopend. Dit gebeurde op de Den Uylbrug en de Prins Bernhardbrug. Drie mensen zijn hier slachtoffer van geworden. Op 10 februari 2015 stond een fietsster, in haar veronderstelling veilig, voor de gesloten slagboom van de Den Uylbrug in Zaandam. Toen de brugval werd geopend werd zij mee omhoog genomen, waarna zij naar beneden viel en overleed. Het slachtoffer was niet opgemerkt door de brugbediener die de brug op afstand bediende. Het was niet het eerste dodelijke slachtoffer in Nederland dat onopgemerkt was gebleven bij het op afstand bedienen van een brug. De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft het voorval op de Den Uylbrug onderzocht. De Raad concludeerde onder meer dat de gemeente Zaanstad onvoldoende oog had voor de wijze waarop mens en techniek elkaar beïnvloeden bij het bedienen van de Den Uylbrug. Naar aanleiding van het onderzoek deed de Raad aanbevelingen aan de gemeente Zaanstad en aan de minister van Infrastructuur en Waterstaat.

De reacties op de aanbevelingen eind 2016 gaven het beeld dat de gemeente Zaanstad de aanbevelingen voortvarend oppakte en daadkrachtig aan de slag ging. De minister gaf aan de initiatieven te stimuleren en graag bereid te zijn om de beschikbare kennis voor het veilig op afstand bedienen van bruggen te delen. De minister gaf echter ook aan niet bevoegd te zijn om lagere overheden voorschriften op te leggen. Bijna vier jaar na het ongeval op de Den Uylbrug vond er opnieuw een ongeval plaats op een brug over de Zaan. Op 28 november 2018 werd de Prins Bernhardbrug door de brugbediener op afstand geopend terwijl een bejaard echtpaar nog op de brugval aanwezig was. Opnieuw werden personen op de brugval niet door de brugbediener opgemerkt. Het echtpaar viel van de geopende brugval en raakte zwaargewond. Alle inspanningen van de gemeente na het eerdere ongeluk in 2015, zoals het opzetten van de aanbevolen integrale veiligheidsscan voor het in kaart brengen van de risico’s, personele maatregelen als selectie en training en het opstellen van procedures, hebben dit ongeval niet kunnen voorkomen. Na het opzetten en uitvoeren van de eerste integrale veiligheidsscans op vier pilotbruggen, werden 72 overeenkomstige tekortkomingen – en ‘rode draden’ – gesignaleerd die op nagenoeg alle bruggen van de gemeente Zaanstad voorkomen.

Deze tekortkomingen werden niet direct omgezet in generieke uitgerolde maatregelen voor alle bruggen. In plaats hiervan werd gekozen om eerst alle bruggen aan de integrale -6-

veiligheidsscan te onderwerpen. De Prins Bernhardbrug stond in januari 2019 op de planning om beoordeeld te worden. De geïdentificeerde verbetermaatregelen inclusief bijbehorende raming werden pas tijdens het onderzoek van de Onderzoeksraad in 2019 op de agenda van de gemeenteraad en het college van B en W gezet. Uit de reacties op het conceptrapport over het ongeval op de Prins Bernhardbrug constateert de Onderzoeksraad dat de gemeente Zaanstad niet herkent dat een bedienfout, door het ontbreken van veiligheidsbarrières, kan leiden tot een ongeval. De gemeente meent dat de geldende procedures dekkend zijn om een ongeval te voorkomen. Van een brugbediener wordt daarmee verwacht dat hij of zij geen fouten maakt. Deze verwachting acht de Raad niet realistisch. Overal waar gewerkt wordt, kunnen mensen fouten maken. De Onderzoeksraad heeft in het onderzoek vastgesteld dat na een voortvarende start, de urgentie om verbeteringen door te voeren, steeds meer verslapte. De uitvoering van de integrale veiligheidsscans kreeg minder prioriteit en de uitvoering van verbetermaatregelen werd vooruit geschoven. De beperkte maatregelen die wel werden genomen konden het onvoorzien handelen van de brugbediener niet voorkomen. Noch werden de gevolgen van dit handelen door deze maatregelen beperkt.

De uit de veiligheidsscans geïdentificeerde ‘rode draden’ hadden, indien direct opgepakt, de kans op het maken van fouten aanzienlijk verkleind en ruimte geboden voor herstel bij een gemaakte fout. Het is de verantwoordelijkheid van de brugbeheerder en de werkgever – in dit geval de gemeente – om zich maximaal in te blijven spannen; niet alleen bij de start maar tijdens het gehele verbetertraject. Na de aanbevelingen in 2016 waar de minister werd opgeroepen om te komen tot een landelijke standaard, heeft de oproep slechts geresulteerd in meer kennisdeling binnen het platform Water ontmoet Water. Dit platform heeft echter een vrijblijvend karakter. Door de beschikbare kennis op landelijk niveau te borgen, zoals in de Landelijke Brugen Sluisstandaard, en door de verworven kennis vanuit het platform Water ontmoet Water te borgen, is zonder veel extra inspanning veiligheidswinst te boeken. De minister heeft in de reactie op dit onderzoek aangeven bereid te zijn te verkennen of de Rijksoverheid toch de mogelijkheid heeft om de veiligheid van beweegbare bruggen in Nederland te verbeteren. De Onderzoeksraad beschouwt dit als een aankondiging om te komen tot een landelijke standaard voor de inrichting van op afstand bediende beweegbare bruggen, inclusief ondersteunende systemen.

De problematiek rondom de bediening van bruggen op afstand laat zich goed vergelijken met de verschillen rondom de rotondes in Nederland. De veelheid in uitvoeringen en afwijkende voorrangsregels scheppen verwarring met risicovolle situaties als gevolg. Daarom zal de Onderzoeksraad het initiatief van de minister en de ontwikkelingen met belangstelling volgen, in het belang van alle betrokkenen.

-7-

BEGRIPPENLIJST

Autobrug In dit rapport wordt met autobrug een brug aangeduid die bedoeld is voor al het snelverkeer, waaronder auto’s, motoren en vrachtwagens. Basculebrug Brug die zich opent en sluit door te draaien om een scharnierpunt. In geopende toestand staat de brugval haaks op het wegdek. Aan één kant van dit scharnierpunt zit de brugval en aan de andere kant het contragewicht. Het contragewicht is vaak niet zichtbaar en geplaatst in een zogenoemde basculekelder. Basculekelder De ruimte waar het contragewicht van een basculebrug is ondergebracht. Bediencentrale Locatie van waaruit op afstand meerdere kunstwerken worden bediend. Brug In dit rapport wordt met brug het gehele bouwwerk aangeduid dat de verbinding voor verkeer verzorgt tussen twee kanten van een waterweg. Dit omvat het (beweegbare en onbeweegbare) deel over het water, maar ook de opritten (de helling) ernaartoe. Brugbedienaar In dit rapport gebruikte aanduiding voor de persoon die een brug bedient en bepaalt of en wanneer de brug geopend en gesloten wordt. In de gemeente Zaanstad wordt een brugbedienaar werkzaam op de Centrale Post een Operator Vaarwegen genoemd. Brugdek Zie brugval. Bruglicht Verkeerslicht dat rood is bij een (aanstaande) brugopening. Een bruglicht mag zowel een continu brandend rood licht zijn of een knipperlicht. Voor beide dient een verkeersdeelnemer te stoppen (bron: RVV Art. 72).

Ook landverkeerssein genoemd, om aan te geven dat het niet om de lichten voor de scheepvaart gaat. Brugval Het beweegbare gedeelte van een brug, ook brugdek of brugklep genoemd.

-8-

Centrale Post Bediencentrale in de gemeente Zaanstad van waaruit veertien bruggen op afstand worden bediend. Een aantal van deze bruggen is niet het eigendom van de gemeente, maar wordt door de gemeente bediend in opdracht van de eigenaar (Rijkswaterstaat, provincie Noord-Holland of ProRail). Complex systeem In dit rapport wordt met een complex systeem bedoeld: een systeem dat in zijn geheel bepaalde eigenschappen vertoont die niet af te leiden zijn uit de eigenschappen van elk der samenstellende delen afzonderlijk. Zo is een systeem complex als het uit vele technische componenten en verschillende gebruikers bestaat die van elkaar afhankelijk zijn en op elkaar inwerken. Fietsbrug In dit rapport wordt met fietsbrug een brug aangeduid die bedoeld is voor het langzame verkeer, waaronder fietsers, voetgangers en scooters. Fisheye-camera Camera met een fisheye-objectief met een sterke groothoek, die een karakteristieke tonvormige vertekening heeft. Geel knipperlicht Geel knipperend verkeerslicht dat betekent: gevaarlijk punt; voorzichtigheid geboden (bron: RVV Art. 75). Kunstwerk Een kunstwerk in bouwkundige zin is een door mensenhanden gemaakt bouwwerk dat onderdeel uitmaakt van de infrastructuur. Voorbeelden zijn bruggen en sluizen.

Lampbewaking Technische functionaliteit die controleert of een optisch sein (licht) correct functioneert en een storingsmelding geeft als het licht niet correct functioneert. Landverkeerssein (LVS) Zie bruglicht. Operator Vaarwegen Zie brugbedienaar. PTZ-camera Pan-Tilt-Zoom camera. Een camera die in horizontale en verticale richting gedraaid kan worden en waarmee in- en uitgezoomd kan worden.

-9-

Roodlichtpassage Weggebruikers kunnen een rood licht zowel bewust als onbewust negeren. Een bewuste passage van een rood licht is meestal niet de directe oorzaak tot een ongeval, maar het kan het risico op en de gevolgen van onbedoelde fouten vergroten.1 Waar een fietser die bewust een rood licht passeert meestal extra alert zal zijn op de risico’s van de verkeersituatie, zal dat bij een fietser die een rood licht onbewust passeert niet het geval zijn. Schouwproces Het waarnemen van de situatie op en om de brug door een brugbedienaar ten behoeve van een veilige bediening van de brug. Voor het openen van de brug gaat het hierbij om het beoordelen of het brugdek tussen de slagbomen vrij is van personen en objecten. Verkeersregelinstallatie (VRI) Het geheel aan elementen (zoals verkeerslichten) dat nodig is om verkeersstromen te regelen door middel van het geven van signalen aan weggebruikers. Voorwaarschuwingssein (VWS) Geel knipperlicht dat de weggebruiker waarschuwt dat hij een beweegbare brug nadert die geopend gaat worden. Zie ook Geel knipperlicht.

1

Door met Duurzaam Veilig - Nationale Verkeersveiligheidsverkenning voor de jaren 2005-2020, SWOV, 2005.

- 10 -

1

1.1

INLEIDING

Aanleiding

Op woensdagavond 28 november 2018 vond op de Prins Bernhardbrug in Zaandam een ernstig voorval2 plaats. Tijdens het openen van de brug voor de scheepvaart stond een ouder echtpaar tussen de gesloten slagbomen op het beweegbare deel van de brug. Dit werd niet opgemerkt door de brugbedienaar die de brug op afstand bediende. Hij opende de brug, waardoor het echtpaar zich op een steeds schuiner hellend wegdek bevond. Ze zochten snel houvast aan de brugreling. Na tweeënhalve minuut konden zij zich echter niet langer aan de brugreling vasthouden en vielen naar beneden. De man viel via het landhoofd in het water en werd door kordaat optreden van medeweggebruikers en na een geslaagde reanimatie gered. Zijn vrouw viel op het wegdek van het landhoofd en raakte daarbij ernstig gewond.

1.2

Waarom onderzoek door de Onderzoeksraad

In Nederland vinden jaarlijks enkele ernstige incidenten en/of ongelukken plaats met op afstand bediende bruggen. Soms lopen de incidenten goed af, maar geregeld is er ook sprake van ernstige gevolgen, zoals ernstig letsel of schade aan voer- en vaartuigen. De Onderzoeksraad constateert opnieuw dat er mensen bij het openen van een op afstand bediende brug in problemen raakten doordat ze niet werden opgemerkt. Het voorval vertoont sterke gelijkenissen met het dodelijke voorval op 6 februari 2015 op de Dr. J.M. Den Uylbrug in Zaandam, toen een vrouw zich op de brug bevond op het moment dat deze werd geopend. Dit voorval is door de Onderzoeksraad voor Veiligheid onderzocht en het rapport werd in januari 2016 gepubliceerd.3 De ondertitel van het rapport, Meer dan de som der delen, maakte duidelijk dat de oorzaak niet enkelvoudig was. De aanbevelingen die volgden uit het rapport richten zich dan ook op het opzetten en uitvoeren van een integrale veiligheidsbenadering bij brugbediening op afstand.

2

3

Rijkswet Onderzoeksraad voor Veiligheid. Artikel 1f: Voorval - gebeurtenis die de dood of letsel van een persoon dan wel schade aan een zaak of het milieu veroorzaakt, alsmede een gebeurtenis die gevaar voor een dergelijk gevolg in het leven heeft geroepen. Onderzoeksraad voor Veiligheid, Ongeval Den Uylbrug, Zaandam. Meer dan de som der delen, januari 2016.

- 11 -

In reactie op het rapport over het voorval op de Den Uylbrug heeft de gemeente Zaanstad aangegeven de aanbevelingen te zullen overnemen en direct een verbetertraject in gang te zetten. De toenmalige minister van Infrastructuur en Milieu (IenM)4 gaf in haar reactie aan dat de Landelijke Brug- en Sluisstandaard al voorzag in de behoefte van een integrale veiligheidsbenadering voor de bruggen in beheer bij Rijkswaterstaat. Verbeteringen, zoals het aanpassen van de NEN-norm, werden door de minister gezien als een taak voor de betrokken partijen in samenwerking met de branche. Ondanks de in gang gezette verbeteraanpak naar aanleiding van het ongeval in 2015, kon op 28 november 2018 op de Prins Bernhardbrug een soortgelijk ongeval ontstaan. Dit was voor de Raad reden om een onderzoek te starten naar dit brugongeluk. De bevindingen van het onderzoek van dit voorval zijn gespiegeld aan de aangekondigde en genomen maatregelen na het ongeval in 2015. Deze (voorgenomen) maatregelen zijn in dit onderzoek gebruikt als referentiekader. Omdat vergelijkbare ongevallen niet alleen in de gemeente Zaanstad voorkomen, heeft de Raad ook een korte analyse gemaakt van andere incidenten en ongevallen bij het openen van op afstand bediende bruggen in Nederland.5

1.3

Doelstelling van het onderzoek

De primaire doelstelling van het onderzoek is vast te stellen wat daadwerkelijk heeft plaatsgevonden (toedracht) en het achterhalen van de directe en achterliggende oorzaken. Daarnaast heeft het onderzoek tot doel om na te gaan hoe het komt dat de aanbevelingen naar aanleiding van het onderzoek naar het dodelijk ongeval op de Den Uylbrug in 2015 en de opvolging daarvan, het ongeval op de Prins Bernhardbrug bijna drie jaar later niet hebben kunnen voorkomen. Verder gaat de Raad in dit onderzoek na of de problematiek breder is dan alleen de gemeente Zaanstad.

1.4

Onderzoeksvragen

Uit de geformuleerde doelstelling volgt een onderzoek dat uit twee delen bestaat, te weten: I. Het casusonderzoek, met als centrale onderzoeksvraag: Hoe is te verklaren dat de Prins Bernhardbrug geopend werd terwijl twee voetgangers zich op het beweegbare deel van de brug bevonden? II. Het verkrijgen van inzicht in de opvolging van de eerder uitgebrachte aanbevelingen aan de gemeente Zaanstad naar aanleiding van het dodelijk ongeval op de Den Uylbrug, met als onderzoeksvraag: Hoe komt het dat de aanbevelingen uit het onderzoek naar het ongeval op de Den Uylbrug in 2015 en de opvolging daarvan in de jaren daarna, het ongeval op de Prins Bernhardbrug niet hebben kunnen voorkomen?

4 5

Op het moment van publicatie minister van Infrastructuur en Milieu (IenM), nu minister van Infrastructuur en Waterstaat (IenW). Bijlage A: Niet limitatief overzicht ongevallen met op afstand bediende bruggen.

- 12 -

2

2.1

TOEDRACHT

Prins Bernhardbrug Zaandam

De Prins Bernhardbrug (hierna de Bernhardbrug) is een op afstand bediende brug over de Zaan in Zaandam, gemeente Zaanstad. De eerste Bernhardbrug kwam gereed in 1941 en werd in 2006 geheel vervangen door een nieuwe brug. De Bernhardbrug geeft direct toegang tot de A7 en is daarmee één van de drukst bereden bruggen van Zaandam.

Figuur 1: Kaart met overzicht van bruggen in Zaanstad.

De huidige Bernhardbrug heeft met 4,2 meter een hogere doorvaarthoogte dan de oude brug (2,6 meter). Dit heeft als voordeel dat de brug nu minder vaak open hoeft voor de scheepvaart.

- 13 -

Kenmerkend voor de Bernhardbrug is een strikte scheiding tussen de dubbele hoofdrijbanen voor het wegverkeer en de aan de buitenzijde liggende fiets- en voetpaden. Vanuit het ontwerp is bedoeld dat fietsers via de oprit en het landhoofd parallel aan het wegverkeer omhoog worden geleid. Zo ook de voetgangers die, als zij het voetpad volgen, de brug van onderaf via trappen betreden. Hierdoor lopen de voetgangers op het laatste moment net voor de brugval op het atypisch gelegen voetpad tussen de fietsers en gescheiden van het wegverkeer. De brugval is het afsluitbare en beweegbare deel van de brug. De huidige brug is ontworpen in 2004 en opgeleverd in 2006. Leidend voor het ontwerp was de toenmalige norm NEN 6787-2003.6

Figuur 2: Prins Bernhardbrug vanuit zuidwestelijke richting, met de fiets- en voetpaden op de flanken. (Bron: Politie, Landelijke Eenheid, Dienst Infrastructuur, Afdeling Luchtvaart)

Gelijktijdig met de bouw van de Bernhardbrug is in december 2005 ook de centrale bedieningspost ingericht om bruggen op afstand te kunnen bedienen. Bij een op afstand bediende brug wordt de brug door de brugbedienaar met een besturingssysteem geopend en gesloten, waarbij alle (verkeers)bewegingen op en rond de brug alleen via camera’s zijn waar te nemen. Mede door deze keuze is de Bernhardbrug niet (meer) voorzien van een traditionele lokale bediening, het brugwachtershuisje.

6

Deze normen bevatten eisen en aanbevelingen met betrekking tot het ontwerp van beweegbare bruggen om te komen tot veiligheid van personen en eigendommen over de hele levensduur van de brug.

- 14 -

2.2

Avondwandeling

Op de regenachtige woensdagavond van 28 november 2018 met een stevige zuidenwind, liep een ouder echtpaar rond zeven uur het dagelijkse wandelrondje vanuit hun huis langs de oevers van de Zaan. Tijdens dit rondje staken zij al vele jaren de Bernhardbrug over. Doordat ze lokaal goed bekend waren, konden ze altijd duidelijk zien of de brug voor de scheepvaart geopend moest worden. Er was op deze avond bij het naderen van de brug geen schip zichtbaar, noch vanaf de Wilhelminasluis, noch vanaf de spoorbrug. Aangekomen bij de brug liep het echtpaar onder een paraplu de moeilijk beloopbare trap aan de zuidoostzijde op. Boven aangekomen liep het echtpaar na enkele meters het beweegbare deel van de brug op: de brugval.

Brugval Trap zuid-oost Looproute Trap zuid-west

Figuur 3: De Prins Bernhardbrug met in het rode kader de brugval. De looproute van de slachtoffers is in het geel aangegeven. (Bron: Politie, Landelijke Eenheid, Dienst Infrastructuur, Afdeling Luchtvaart)

Op het moment dat zij de brugval opliepen, hadden ze nog steeds geen indicatie dat de brug geopend zou worden. Enkele seconden nadat het echtpaar de brug had betreden, gaf de brugbedienaar7 het sein aan het scheepvaartverkeer dat de brug geopend zou worden. Een binnenvaartschip kwam op kruissnelheid aanvaren vanuit de richting van de geopende spoorbrug. Gelijktijdig met het sein voor het schip kreeg het wegverkeer via knipperende lampen aan beide zijden van de brug de voorwaarschuwing dat de brug open zou gaan. Op het moment dat de brugbedienaar de volgende stap in het openen van de brug startte (landverkeer op rood), liep het echtpaar juist ter hoogte van de slagboom voor het langzaam verkeer.

7

In het handboek van de gemeente Zaanstad wordt de brugbedienaar geduid als operator.

- 15 -

Tien seconden nadat het echtpaar deze slagboom voorbij liep, daalden automatisch de eerste slagbomen voor het wegverkeer. Tijdens het sluiten van de aanrijdbomen (de eerste slagbomen voor het oprijden van de brug) was op twee plaatsen een bel te horen. Eén bel aan de kant van de spoorbrug, de overzijde van waar het echtpaar zich bevond en één bel aan de westkant van de brug. De afrijdbomen (de slagbomen bij het verlaten van de brug van het wegverkeer) sloten 23 seconden later automatisch. Bij het dalen van de aanrijdbomen voor het wegverkeer liep het echtpaar door naar het midden van de brugval. Het echtpaar stopte bij het horen van de eerste bel voor het wegverkeer, vermoedelijk om te kijken waar het geluid van de bel vandaan kwam.8 Na het passeren van een bromfiets op het deel waar het echtpaar zich bevond, sloten ook de slagbomen op het fietspad automatisch en werd het echtpaar tussen de slagbomen ingesloten. De man en vrouw bleven hierna stilstaan. Het echtpaar was voorafgaand aan de daadwerkelijke brugopening anderhalve minuut duidelijk zichtbaar op de in de centrale bedieningspost gepresenteerde camerabeelden.

Figuur 4: Screenshot van de gepresenteerde camerabeelden op het moment dat de aanrijdbomen voor het wegverkeer gesloten zijn. De slachtoffers staan op het voetgangersdeel van de brugval.

Na het sluiten van de laatste slagbomen startte automatisch het ontgrendelen van de brugval. Hierop volgde de vrijgave van het brugbedieningssysteem voor het openen van de brug. Het commando ‘start openen’ werd hierop direct door de brugbedienaar gekozen. Na het geven van het commando ‘brug openen’ ging de brug na vijf seconden daadwerkelijk open. Bij het echtpaar ontstond nu verwarring. Zij besloten tijdens het hellen van de brugval naar de reling te lopen om houvast te zoeken en aandacht te trekken.

8

Zie ook paragraaf 3.1.

- 16 -

Tijdens het openen van de brugval signaleerde de brugbedienaar in het beeldscherm van de fietspaden een ‘schim’ waarbij hij vermoedde dat het mogelijk om een persoon ging. Hierop besloot de brugbedienaar om het proces van openen van de brug te stoppen. Hij deed dit niet met de directe noodstop, maar met het commando ‘stop brugproces’ om geen schok in de brugval te veroorzaken door het abrupt afstoppen. Tussen het moment van het daadwerkelijk openen van de brugval en het stoppen van de openingsbeweging verstreken 60 seconden. Na het stoppen van de brugopening keek één van de slachtoffers met het gezicht recht in de camerabeelden en was goed zichtbaar voor de brugbedienaar. De brugbedienaar maakte na het maken van de stop aan de collega’s kenbaar dat hij een probleem had. Het oudere echtpaar hield zich al die tijd vast aan de reling. Bijna twee minuten [1’45”] na het stoppen van de brugopening hielden zij het niet meer en vielen naar beneden. Tabel 1 biedt een kort overzicht van de opeenvolgende handelingen en gebeurtenissen op de avond van het voorval, gebaseerd op de logging commando’s van de Bernhardbrug en de analyse van camerabeelden. De duiding van de camera is in het blauw weergegeven.

Tijdstip

Logging commando’s

19:12:52

Echtpaar verschijnt in beeld

19:12:57

Commando scheepvaartsein groen / rood

19:12:58

Commando stop landverkeer

19:13:03

Commando overbrug VRI

19:13:03

Landverkeerseinen rood aan

19:13:03

Echtpaar ter hoogte van afsluitboom (beeld langzaam verkeer)

19:13:13

Aanrijbomen verkeersbrug dalen

19:13:24

Afrijbomen verkeersbrug dalen

19:13:33

Bromfietser verlaat brugval ter hoogte van afsluitboom oost

19:13:37

Slagbomen fietsbrug dalen

19:13:45

Echtpaar staat stil op brugval (beeld langzaam verkeer)

19:13:53

Commando brug open

19:13:58

Brugval omhoog

19:14:05

Schim echtpaar zichtbaar (beeld wegverkeer)

19:14:47

Echtpaar uit beeld of beperkt zichtbaar

19:14:48

Commando stop brugproces

19:15:09

Echtpaar in beeld (beeld langzaam verkeer) Lees verder op de volgende pagina

- 17 -

Tijdstip

Logging commando’s

19:15:11

Passerend schip aan noordzijde brug (boeg)

19:15:26

Passerend schip aan zuidzijde brug (boeg)

19:15:56

Passerend schip verlaat zuidzijde brug (spiegel)

19:16:30

Echtpaar uit beeld (beeld langzaam verkeer)

19:16:33

Echtpaar is gevallen

20:41:38

Commando sluit brug

Tabel 1: Logging commando’s brugsturing in combinatie met beeldanalyse. Duiding van de camera wordt in het blauw weergegeven. Door het openen van de brugval en het verplaatsen van het echtpaar naar de brugleuning is het echtpaar in de periode tussen 19:14:47 en 19:15:09 niet tot nauwelijks zichtbaar.

2.3

De brugbediening

2.3.1 Centrale post De meeste bruggen in Zaanstad worden op afstand bediend vanuit een centrale post. De brugbedienaars communiceren in de regel via de marifoon met de schippers. Het scheepvaartverkeer op de Zaan bestaat uit beroepsvaart (circa 5.000 schuttingen op jaarbasis) en pleziervaart in met name de zomermaanden. Zaanstad kent een bedieningsbesluit. Het is bekend wanneer bruggen geopend worden. Bruggen worden op verzoek van de schippers bediend.9 Enkele bruggen en de Wilhelminasluis kennen vaste openingstijden voor het scheepvaartverkeer; het weg- en treinverkeer is leidend voor deze tijden. Wanneer een schip zich aanmeldt, zal de brugbedienaar de brug voor het scheepvaartverkeer openen als er geen beperkingen zijn. Voorbeelden van beperkingen zijn verkeersdrukte, aanrijdende hulpverleningsvoertuigen of een tijdslot. Gestart wordt met een voorwaarschuwing voor het wegverkeer. Idealiter reageren de weggebruikers op deze voorsignalering door zelf tot stilstand te komen. De centrale post beschikt over vier bedienlocaties (desks) waarvan er drie regulier in gebruik zijn. De bruggen kunnen vanaf elke desk worden bediend door één van de drie brugbedienaars (operators. Uitzondering hierop vormt desk 2 vanwaar de spoorbrug wordt bediend.

De leidraad voor het werk van de brugbedienaars is het Kwaliteitshandboek Havens en Vaarwegen Centrale Posthandboek.10 Dit handboek wordt met enige regelmaat geactualiseerd en er is sprake van versiebeheer. In het Kwaliteitshandboek is vastgelegd dat elke brugbedienaar per dienst een eigen aandachtsgebied heeft. In bijlage vijf van het handboek staat beschreven hoe de taken van de brugbedienaars zijn verdeeld (zie kader).

9 10

Bedieningstijden van sluizen en bruggen, RWS februari 2019. Kwaliteitshandboek brug- en sluisbediening gemeente Zaanstad, versie 10, oktober 2018.

- 18 -

Een operator bedient één object gelijktijdig. Uitzondering hierop is de nautische eenheid Alexanderbrug-Zaanspoorbrug, deze wordt in samenhang bediend. De Bernhardbrug en de Alexanderbrug worden bij voorkeur niet tegelijk bediend. De operators communiceren dit met elkaar en zorgen voor afstemming hierover. De objecten in het verzorgingsgebied Zaanstad worden verdeeld in een vast aandachtsgebied per operator. 1. Bernhardbrug, Spoorbrug, Alexanderbrug en Coenbrug 2. Julianabrug, Zaanbrug, Clausbrug, Prinses Beatrixbrug in Knollendam 3. Den Uylbrug, Schiethavenbrug, Nauernaschebrug, Reint Laan jr. brug, Vaartbrug en in geval van storing de William Pontbrug. 4. Operator Sluiswachter: bedient de Wilhelminasluis, de Beatrixbrug en de Wilhelminabrug De operator van de spoorbrug is de enige operator die gekoppeld is aan een vaste desk (nummer 2) in verband met de bediening van de Spoorbrug. De operators bepalen voorafgaand aan de dienst wie welke configuratie bedient. De operators spreken onderling duidelijk af welke brug tijdelijk wordt overgedragen en wanneer deze weer wordt teruggegeven.

In het handboek zijn de te bedienen bruggen gekoppeld aan de desk. Op de avond van het ongeval was een afwijkende brug toedeling. De bediening van de Bernhardbrug was toebedeeld aan de brugbedienaar op desk 3. Desk 1: Julianabrug, Zaanbrug, Clausbrug, Prinses Beatrixbrug in Knollendam Desk 2: Spoorbrug, Alexanderbrug en Coenbrug Desk 3: Bernhardbrug, Den Uylbrug, Schiethavenbrug, Nauernaschebrug, Reint Laan jr. brug, Vaartbrug en in geval van storing de William Pontbrug. 2.3.2 De brugbediening tijdens het voorval Op 28 november 2018 was voorafgaand aan de bewuste opening van de Bernhardbrug het aanbod voor de spoorbrug leidend. Voor de spoorbrug, die gebonden is aan een vaste slottijd waarin de brug geopend mag worden, lagen twee schepen op doorvaart te wachten. De spoorbrug mocht alleen tussen 19.08 uur en 19.15 uur geopend worden. Aan de noordkant van de brug lag een leeg binnenvaartschip met bestemming de Wilhelminasluis en ten zuiden van de spoorbrug lag een schip dat in noordelijke richting voer. Direct na de opening van de spoorbrug voer het lege binnenvaartschip op kruissnelheid en binnen de toegestane snelheid in de richting van de Bernhardbrug. De brugbedienaar die de Bernhardbrug zou bedienen was op dat moment afwezig voor een sanitaire stop.

Omdat de spoorbrug al geopend was en het schip doorvoer naar de Bernhardbrug, vroeg de brugbedienaar van de spoorbrug aan de derde aanwezige collega om de opening van de Bernhardbrug voor zijn rekening te nemen. De brugbedienaar was bekend met de Bernhardbrug en had eerder in de middag de Bernhardbrug ook al bediend. - 19 -

Nadat de brugbedienaar op verzoek de bediening van de Bernhardbrug had overgenomen, startte hij direct met de bediening van de brug. Hij wist dat de spoorbrug en de Bernhardbrug slechts 550 meter uit elkaar liggen en dat het lege schip binnen drieënhalve minuut bij de Bernhardbrug zou aankomen. Als eerste actie zette hij het scheepvaartsein aan de noordzijde op rood/groen11. Dit betekent dat doorvaren verboden is, dat het schip gereed moet houden en dat doorvaren kort daarna wordt toegestaan. Op basis van opgevraagde logging12 is vastgesteld dat het binnenvaartschip met een gemiddelde snelheid van 10 kilometer per uur voer (maximumsnelheid 12 kilometer per uur) en vanuit de wachtpositie voor de spoorbrug na ruim drie minuten [3’21”] voor de Bernhardbrug lag. Na de ‘rood/groen aankondiging’ voor het naderende schip heeft de brugbedienaar het voorwaarschuwingssysteem voor het landverkeer in werking gezet. Dit systeem laat normaliter de waarschuwingslampen gedurende 40 seconden knipperen, binnen welk tijdsbestek het wegverkeer wordt geacht te stoppen. Na de 40 seconden dalen de aanrijbomen automatisch. Om ervoor te zorgen dat een optimale doorstroming van het scheepvaart verkeer kon plaatsvinden, en het aanvarende schip geen snelheid te laten minderen, heeft de brugbedienaar de 40 seconden niet afgewacht.

Hij heeft er na vier seconden voor gekozen om gebruik te maken van de op deze brug beschikbare versnelde procedure13. Hierdoor is de voorwaarschuwingsperiode verkort van 40 naar vier seconden. Na deze handmatige ingreep werd het signaal ‘landverkeerseinen rood’ gestart en sloten de aanrijbomen na 10 seconden verder automatisch. Na het sluiten van de laatste afrijbomen voor het langzaam verkeer heeft het systeem nog dertien seconden nodig voor het ontgrendelen van de brugval en vrijgave in het systeem te genereren om de brug te kunnen openen. Dit tijdspad wordt door de brugbedienaar gebruikt om te schouwen. Het staat de brugbediener echter vrij om, indien noodzakelijk, meer tijd nemen. Na vrijgave in het systeem om de brug daadwerkelijk te kunnen openen, koos de brugbedienaar vrijwel direct het startcommando ‘brug openen’. De brugbedienaar concentreerde zich hierna op de hoofdschermen en keek zijdelings naar het quad beeldscherm waarop het langzaam verkeer is te zien. Dit beeldscherm toont in real time het langzaam verkeer op de brug.

11 12 13

Binnenvaart Politie reglement d.d. 01-01-2017, artikel 6.26 Doorvaren van beweegbare bruggen, lid 3b. Opgevraagde data www.MarineTraffic.com. In Zaanstad zijn niet alle bruggen voorzien van een mogelijkheid om de voorwaarschuwingsperiode te verkorten. Dit is alleen mogelijk bij bruggen waar een VRI op de kruising in de directe nabijheid van de brug aanwezig is.

- 20 -

Hoofdscherm

Hulpscherm

Hoofdscherm

Marifoon

Bedieningscherm Quad-scherm

Figuur 5:  Opstelling bedieningspaneel; de schermen op de centrale post in december 2018. (Bron: Onderzoeksraad voor Veiligheid)

Tijdens de daadwerkelijke brugopening zag de brugbedienaar een schim en rees bij hem het vermoeden dat hij mogelijk iemand op de brugval had gemist. In reactie hierop heeft hij ervoor gekozen om het openen van de brug via de soft stop te stoppen. Hij heeft op dat moment geen contact opgenomen met de schipper om te vragen of een noodstop mogelijk was, zodat hij de brug weer zou kunnen sluiten. Vanuit zijn eigen nautische ervaring nam de brugbedienaar aan dat, gelet op de snelheid van het schip, het stoppen niet mogelijk zou zijn. De cameraopstelling op de Bernhardbrug biedt tijdens het openen van de brug al snel geen totaal beeld en zo ook geen zicht meer op de brugval. Door het ontbreken van een totaalbeeld had de brugbedienaar geen (over)zicht van wat er zich op dat moment op de brugval en op het landhoofd afspeelde. De op het landhoofd aanwezige passanten trachtten de aandacht te trekken van de brugbedienaar en het echtpaar te helpen. Hiervoor kropen enkelen onder de slagboom door. Zelf invullend en zo wetend wat er zich vermoedelijk afspeelde op de brugval gebood de brugbedienaar deze mensen met behulp van de omroepinstallatie om terug te gaan achter de slagboom. Eerder mocht de brug niet gesloten worden.

Ook na de doorvaart van het schip besloot de brugbedienaar om de brug niet te sluiten, omdat hij het risico wilde uitsluiten dat mensen bekneld konden raken bij het sluiten van de brugval. Kort na de doorvaart van het binnenvaartschip viel het echtpaar naar beneden. De brugbedienaar waarschuwde de regionale meldkamer in Haarlem via de directe lijn. De regionale meldkamer was via 112-meldingen van passanten al op de hoogte gebracht.

- 21 -

Samenvatting: De Bernhardbrug werd geopend door een brugbedienaar die deze taak overnam van een collega. De brugbedienaar is direct gestart met de bediening van de brug om deze te openen voor het naderende binnenvaartschip. De brugbedienaar heeft tijdens het schouwen het echtpaar niet opgemerkt. Uit analyse van de beelden blijkt dat de slachtoffers voor en tijdens het openen goed in beeld zijn geweest op het beeldscherm. Het gaat om iets meer dan een minuut dat het echtpaar te zien is op een deelscherm. De brugbedienaar had na het gegeven commando ‘brug openen’ al snel geen totaal zicht meer op de brugval. Door de aanwezige cameraopstelling is tijdens het openen van de brug slechts een beperkt deel van de brugval in beeld.

- 22 -

3

ANALYSE

Uit verschillende onderzoeken, uitgevoerd door meerdere partijen naar ongevallen en incidenten met op afstand bediende bruggen14, komt naar voren dat de meeste voorvallen zich voordoen op de wegvlakken tussen de slagbomen. Centraal staat de vraag in deze onderzoeken: waarom worden de slachtoffers niet of (veel) te laat gezien? Waarom wordt er geen actie ondernomen? Deze vragen worden ook bezien in de context van de aangekondigde en genomen maatregelen na het ongeval op de Den Uylbrug in 2015.

3.1

Bediening van bruggen op afstand

De bruggen in Zaanstad zijn gebouwd in verschillende tijdvakken en hebben verschillende specifieke bedieningsaspecten. Aanvankelijk werden alle bruggen bediend door brugbedienaars op de bruggen zelf die lokaal bekend waren. In 2006 is men overgegaan naar de centrale bediening op afstand. Bij de bediening op afstand is uniformiteit nog meer van belang dan bij lokale bediening. Een gebrek aan uniformiteit vergroot de risico’s op het maken van fouten. De brugbedienaars moeten immers de specifieke bedieningsaspecten kennen van alle bruggen die ze lokaal en ook vanuit de centrale post bedienen. Dit vergt niet alleen het opstellen en gebruiken van eenduidige protocollen, maar ook het daarop aanpassen van de lokale systemen op de op afstand te bedienen bruggen. De overgang naar de centrale bedienpost is niet direct benut om de bediening van alle bruggen uniform te maken. Dit is was in eerste instantie niet de doelstelling, maar is later wel onderkend. Nadat de bediening van de op afstand bediende bruggen uniform was, zijn er na 2014 opnieuw aanpassingen gedaan die de uniformiteit weer verstoorde. Zo bestaan er nog steeds verschillen in hoe de bruggen op afstand met het brugbesturingssysteem (SCADA15) worden bediend.

De brugbedienaars bedienen in de hoofdvaarwegen dertien bruggen op afstand: negen van de gemeente Zaanstad, twee van Provincie Noord-Holland, één van Rijkwaterstaat en de spoorbrug van ProRail. Daarnaast worden twee bruggen en de sluis lokaal bediend. In totaal zijn er ongeveer 140 openingen per dag. Uit onderzoek naar de werkomstandigheden en in het bijzonder de werkdruk, uitgevoerd in opdracht van de gemeente Zaanstad, blijkt dat de standaardbezetting van drie brugbedienaars afdoende is voor het werkaanbod.16

14

15 16

Beknopte rapportage Sloebrug incident: https://www.zeeland.nl/actueel/provincie-wil-bedieningbruggenoptimaliseren-na-incident-sloebrug#, Incidentonderzoek Haastrechtsebrug: https://www.gouda.nl/dsresource?objectid=cfb5717c-dbba-4d1d-aca0529b37cfd81e&type=org, Incident Bosrandbrug: https://api1.ibabs.eu/publicdownload.aspx?site=noordholland&id=1100047811 SCADA: Supervisory Control And Data Acquisition systemen. Centrale post Zaanstad, visie op werkorganisatie, december 2014.

- 23 -

3.1.1 Leidraad bedieningsproces De leidraad voor het werk van de brugbedienaars is het Kwaliteitshandboek Havens en Vaarwegen Centrale Posthandboek.17 Dit handboek wordt regelmatig geactualiseerd. Het handboek komt voort uit de landelijke Richtlijn Vaarwegen opgesteld door de Commissie Beheer Vaarwegen.

Figuur 6: Procesbeschrijving uitvoeren brug- en sluisbediening – kwaliteitshandboek. (Bron: Gemeente Zaanstad)

Intern is voor de brugbedienaars bijlage 8 van de Procesbeschrijving uitvoeren brug- en sluisbediening leidend.18 In processtap 3, het beoordelen van de verkeerssituatie, wordt verwezen naar normen die voor de brugbedienaars te vinden zijn in het kwaliteitshandboek bij de desks. In het kwaliteitshandboek wordt echter niet per brug en ook niet in het algemeen beschreven wat verwacht wordt tijdens de schouw. Dat wil zeggen dat de brugbedienaar een eigen afweging maakt of de brug veilig bediend kan worden.

17 18

Gemeente Zaanstad, Kwaliteitshandboek brug- en sluisbediening, versie 10, oktober 2018. Gemeente Zaanstad, Kwaliteitshandboek brug- en sluisbediening, versie 10, oktober 2018.

- 24 -

Het schouwen is van groot belang voor het veilig bedienen van een brug. In de lesstof van de cursus voor bediening van bruggen op afstand met camera’s wordt dit belang als volgt benadrukt en toegelicht:

Het meest kritische onderdeel bij het bedienen van bruggen en sluizen is het professioneel schouwen. Schouwen is het gericht scannen, waarnemen en interpreteren van alle gebieden, objecten en (vaar)weggebruikers op, onder en in de omgeving van het te bedienen object. Een zorgvuldige manier van schouwen door de bedienaar leidt tot een hoog niveau van veiligheid voor weggebruikers en vaarweggebruikers.19

De bruggen in Zaanstad worden met behulp van een besturingssysteem bediend. De brugbedienaar kan alleen met de aanwezige camera’s het weg- en scheepvaartverkeer schouwen. Het aantal beschikbare camera’s verschilt per brug. Ook is de besturingslogica en daarmee de bediening zelf niet voor alle bruggen in Zaanstad uniform.

Conclusie: Door verschillen in de besturing is er geen uniformiteit in de bediening van de bruggen. Het bedieningsprotocol voor de brugbedienaars benoemt alleen de operationele hoofdstappen in de bediening. Door dit gebrek aan uniformiteit in de bediening worden veiligheidsrisico’s geïntroduceerd. Specifieke omstandigheden die per brug aanwezig zijn, worden niet benoemd.

3.2

Schouwen met camera’s

De cameraopstelling op de brug en de beeldpresentatie zijn bepalend voor het beeld en het inzicht dat de brugbedienaar kan krijgen. Bij de Bernhardbrug zijn aan beide kanten camera’s geplaatst. Het probleem met een dergelijke cameraopstelling, waar de camera’s aan landzijde en afrijdzijde het verkeer in beeld brengen zoals het van de ene kant naar de andere kant rijdt, is dat bij het overlappen van de beelden de auto’s ‘tegen elkaar in’ lijken te rijden in plaats van dat zij logischerwijze één richting volgen. Voor de bediener van de brug is dat vermoeiend en kan het verwarrend werken. Daarnaast kunnen de koplampen en de openbare verlichting verblinding opleveren voor de camera’s die in die positie gericht zijn.20

19 20

Nationale Nautische Verkeersdienst Opleiding (NNVO), 03.04 cursus: Bediening op afstand met camera’s. Deze informatie is ontleend aan de rapportage van het Integraal veiligheidsteam Zaanstad.

- 25 -

De cameraopstelling is ook bij andere op afstand bediende bruggen een herkende zorg. Op camerabeelden ziet de bedienaar geen diepte, maar een ééndimensionaal ‘plat’ beeld. Hij kan daardoor informatie missen die nodig is voor het veilig bedienen van de brug. In de lesstof voor het bedienen op afstand met camera’s is deze problematiek als volgt beschreven:21

Bij het bedienen met camera’s moet de bedienaar te allen tijde in de gaten houden of de camerabeelden voldoende informatie weergeven om veilig te kunnen bedienen. Een camera levert een mono-beeld van de werkelijkheid. Je ziet dus geen diepte, maar een ‘plat’ beeld. De hersenen nemen bewegende objecten gemakkelijker waar dan stilstaande objecten. De beweging op het beeldscherm is ook nog eens verkleind en valt daardoor ook minder op. Kijken naar beeldschermen vereist een andere techniek dan het kijken naar de echte wereld. Omdat veel details verloren gaan is het des te belangrijker om een goede kijktechniek te ontwikkelen. Die techniek begint met het scannen van alle informatie, inclusief de camerabeelden. Rustig naar een beeld kijken levert dus niet altijd de juiste informatie op. De bedienaar moet ervoor zorgen dat hij alle plekken van het gezichtsveld actief bekijkt. Dit kan hij doen door voortdurend de schermen te scannen en te benoemen waarnaar hij kijkt.

De huidige cameraopstelling (2005) van de Bernhardbrug is voortgekomen uit keuzes die gemaakt zijn bij het ontwerp van de brug in 2004. De camera’s staan opgesteld op beschikbare plaatsen en vanuit de perceptie van dat moment, dat dit het optimale beeld was. Eind november 2018 heeft een adviesbureau op verzoek van de gemeente Zaanstad het rapport Beoordeling zicht afstandsbediening Bernhardbrug opgesteld. Leidend voor het advies zijn de eisen zoals die worden gebruikt in de Landelijke Brug- en Sluisstandaard. Een advies uit dit rapport is om de huidige opstelling te verbeteren met zogeheten Pan Tilt Zoom22 (PTZ) camera’s en zo nodig anders op te stellen.23 In het rapport is benoemd dat de brugbedienaar met de huidige opstelling en met name bij de daadwerkelijke opening van de brug geen totaalbeeld van de situatie krijgt gepresenteerd. In het volgende hoofdstuk wordt dieper ingegaan op de verbeteracties die na de ongevallen op de Den Uylbrug en de Bernhardbrug zijn geïnitieerd. Dit leidt tot de volgende deelconclusies:

21 22

23

NNVO, 03.04 cursus: Bediening op afstand met camera’s. Pan Tilt Zoom camera: deze camera kan door afstandsbediening draaien naar en ook inzoomen op een object. De bediening vraagt aandacht en de camera komt niet automatisch terug naar een uitgangspositie en blijft staan op de gekozen positie. Zoals nu wordt voorgesteld genereert dit extra risico’s bij onjuist en/of gehaast gebruik omdat het gebruik van PTZ camera’s meer handelingen van de brugbedienaar vereist. Dit gaat weer ten koste van de waarnemingen.

- 26 -

Deelconclusies: De gekozen cameraopstelling ondersteunt de brugbedienaars onvoldoende bij het schouwen van de brug. De brugbedienaar heeft geen totaalbeeld van de situatie voor en op de brugval op alle momenten tijdens het openen en sluiten. De huidige cameraopstelling van de Bernhardbrug is voortgekomen uit keuzes die gemaakt zijn bij het ontwerp van de brug in 2004. Wanneer nu, met bijvoorbeeld de Landelijke Brug- en Sluisstandaard (geldend voor Rijkswaterstaat) als referentie, een ontwerp gemaakt worden, dan zou dat resulteren in een fundamentele aanpassing van de huidige cameraopstelling.

3.3

Waarnemen en observeren bij brugbediening

Bij het openen en sluiten van een brug wordt een groot beroep gedaan op het visuele waarnemingsvermogen van brugbedienaars en hun capaciteiten om vervolgens de noodzakelijke handelingen te verrichten. Zij moeten niet alleen waarnemen, maar ook observeren, vergelijkbaar met kijken en zien. In de context van brugbediening is waarnemen een continu proces, terwijl het observeren specifiek gericht is op een uit te voeren taak in een afgebakende periode. Observeren is dus een vorm van doelgericht waarnemen. Bepalend voor het goed observeren is welke punten men systematisch moet waarnemen om een bepaalde taak uit te voeren. Een complicerende factor bij het op afstand bedienen van bruggen is dat brugbedienaars alles wat er gebeurt op de brug via camera’s moeten waarnemen en observeren. Daarmee ontstaat verregaande afhankelijkheid van een goede samenhang en interacties tussen techniek, mens en omgeving. De Onderzoeksraad wees er in zijn onderzoek naar het dodelijk ongeval op de Den Uylbrug op dat deze samenhang en interacties de veiligheid van de brugbediening in belangrijke mate bepalen.

Figuur 7: Uitsnede quad scherm, de vier in één gepresenteerde beelden van het langzaam verkeer op de Prins Bernhardbrug. Linksboven langzaam verkeer vanuit zuidwestelijke richting; linksonder langzaam verkeer vanuit zuidoostelijke richting; rechtsboven langzaam verkeer vanuit noordwestelijke richting; rechtsonder langzaam verkeer vanuit noordoostelijke richting. (Bron: Onderzoeksraad voor Veiligheid)

- 27 -

De huidige presentatie van de beelden op het quad beeldscherm in de centrale bedieningspost in Zaandam is voor het menselijk brein onlogisch en daarmee lastig te interpreteren. De gepresenteerde beelden liggen niet in één vlak maar worden boven elkaar weergegeven. Zo rijdt een fietser boven in het scherm ‘het beeld in’ en komt vervolgens op het beeld beneden op het scherm weer tevoorschijn. Er is weliswaar een overlap in de beelden, maar nergens heeft de brugbedienaar een doorlopend totaaloverzicht van alle bewegingen van het fietsverkeer. Bovendien ziet hij op de schermen tegengestelde rij- en looprichtingen. De huidige presentatievorm van beelden bemoeilijkt het opnemen en verwerken van de informatie die nodig is voor een veilige bediening van de brug. Om de brugbedienaars adequaat te ondersteunen dienen de camerabeelden gepresenteerd te worden op een wijze die aansluit bij het natuurlijke waarnemingsvermogen van de mens. Observeren is dan ook lastig uit te voeren en zal zich in de regel beperken tot waarnemen. Dit leidt tot de volgende deelconclusie.

Deelconclusie: De cameraopstelling en de presentatie van de camerabeelden geven de brugbedienaars door de beperkingen geen afdoende ondersteuning voor het veilig bedienen van een brug.

3.4

Staande praktijk: scheepvaart eerst

Waar drukke vaarroutes en landverkeerswegen elkaar moeten kruisen, zijn vaak beweegbare bruggen aangelegd. Bij het openen en sluiten van die bruggen moet telkens een afweging worden gemaakt wie op welk moment voorrang krijgt. Als een schip voorrang krijgt, moet het wegverkeer wachten en vice versa. Informatiesystemen kunnen schippers en weggebruikers helpen bij het anticiperen op het openen en sluiten van bruggen, zodat ze hun route efficiënt kunnen plannen en hun wachttijd kunnen beperken. Op de Zaan in het verzorgingsgebied van de gemeente Zaanstad wordt het informatiesysteem van Blauwe Golf Verbindend24 officieel niet toegepast, maar uit het onderzoek is gebleken dat de brugbedienaars wel in de geest hiervan werken en deze aangeleerde werkwijze dagelijks toepassen. Dit betekent dat brugbedienaars zoveel mogelijk streven naar een werkwijze die ervoor zorgt dat de beroepsvaart zonder afremmen kan doorvaren. Deze manier van werken wekt bij de schippers de indruk dat ze met hun schip na aankondiging dat er geopend gaat worden, zonder afremming kunnen doorvaren.

24

Blauwe Golf Verbindend ontsluit real-time gegevens over geopende bruggen en beschikbare ligplaatsen in havens. Het gaat om informatie waarmee schippers en weggebruikers hun reis en aankomst beter kunnen plannen, met minder hinder en ergernis en zonder onnodig brandstofverbruik en uitstoot van uitlaatgassen. Blauwe Golf biedt deze gegevens voor een groot aantal regio’s in Nederland (www.blauwegolfverbindend.nl). Zie ook https:// www.rijkswaterstaat.nl/nieuws/2018/02/blauwe-golf-verbindend-zorgt-voor-efficienter-vaarweggebruik.aspx

- 28 -

Een verzoek tot openen wordt in beginsel door de schipper gedaan, maar er zijn enkele beperkingen. Op verzoek van hulpverleningsdiensten zal de brug gesloten blijven, of wordt indien geopend contact opgenomen met de meldkamer. Rijkswaterstaat en de provincie bepalen de openingstijden van hun bruggen in overleg. De Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) stelt de tijden van de spoorbrug vast. In het onderzoek naar aanleiding van het ongeval op de Den Uylbrug is destijds de conclusie getrokken dat:

Door een eenzijdige focus op technische oplossingen werd veiligheid – waar de gemeente Zaanstad als brugbeheerder verantwoordelijk voor was – het probleem van de brugbedienaar. Dit betekende dat op het uitvoerende niveau de brugbedienaar te weinig handvatten geboden werden om risicovolle situaties te herkennen en goed te beoordelen. De beslissing of een brug veilig geopend kon worden, nam de bedienaar geheel op basis van eigen opgedane ervaring en inzichten. Hij moet zelf beoordelen of hij gezien zijn werkomstandigheden in staat is om een dergelijke beslissing te nemen.

Om een beeld te vormen of brugbedienaars daadwerkelijk extra tijd nemen bij het openen van een brug is de informatie uit het besturingssysteem geanalyseerd. Deze informatie is absoluut en geeft geen indicatie of het verantwoord was om de voorwaarschuwingstijd te verkorten en of het verantwoord was direct na vrijgave voor open te kiezen. Op de vraag hoe snel de Bernhardbrug geopend wordt na vrijgave, heeft de Onderzoeksraad de gegevens over een periode van ruim een jaar geanalyseerd.25 Als bron voor de analyse diende de gelogde gegevens uit de PLC. In de periode van 10 januari 2018 tot en met 26 februari 2019 was er sprake van 13.879 openingen van alle op afstand bediende bruggen. De Bernhardbrug werd in totaal 2.593 keer geopend. In 1.930 gevallen (74%) werd gebruik gemaakt van de procedure om de voorwaarschuwingstijd van 40 seconden te verkorten. Na de reguliere tijd of na het kiezen van de verkorte procedure start het reguliere afsluitproces van de brug voor het landverkeer. Uiteindelijk is het na 47 seconden daadwerkelijk mogelijk om het commando ‘brug open’ te kiezen. Uit de analyse blijkt dat brugbedienaars gefocust zijn op het startmoment (het beeldscherm), omdat na vrijgave voor de openingen van de Bernhardbrug het commando ‘openen’ nagenoeg direct wordt gegeven.

25

Bron: Gegevens PLC- programmeerbare logische sturing.

- 29 -

658

Aantal observaties

430 339

202 120 1

1

1

1

1

1

1

1

1

12 0 45 0

2

86 88

1

79 82

1

70 72

3

68 69

1

66 67

4

1

63 65

1

61 62

4

59 60

5

57 58

55 56

17 18 17 9

53 54

51 52

49 50

47 48

49 39

Seconde

Figuur 8: Bediening van de Bernhardbrug. Op de X-as staat de tijd in seconden vanaf 47 seconden. Vanaf dit moment is het mogelijk de brugval daadwerkelijk te openen. Op de Y-as is cumulatief het aantal commando’s weergegeven.

Verder is gekeken naar de onderlinge verschillen tussen de brugbedienaars. In grote lijnen komt deze analyse overeen met de grafiek in Figuur 8, maar er zijn ook verschillen te zien in de werkwijze per brugbedienaar. In de grafiek (Figuur 9) zijn de responstijden van het kiezen voor de brugopeningen opnieuw in de tijd uitgezet, maar nu per brugbedienaar. Ook nu is de ondergrens 47 seconden en is de spreiding per brugbedienaar te zien. De grafiek laat ook hier zien dat de brugbedienaars nagenoeg direct kiezen voor de daadwerkelijke brugopening.

120 110 100 90 80 70 60 50

0

1

# overbrugging VRI 37 # stop landverkeer 118

2

1 14

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

217 208 73 134 56 62 22 63 190 53 794 664 229 451 186 212 125 676 595 178

13 18 54

14

15

16

17

18

19

153 49 88 234 160 112 747 173 281 757 496 604

Figuur 9:  Bediening Bernhardbrug per brugbedienaar. Op de X-as staan de in het systeem bekende brugbedienaars. Op de Y–as de commando’s vanaf 47 seconden (het moment dat het daadwerkelijk mogelijk is de brugval te openen). De bolletjes tonen de spreiding in tijd voor het kiezen van het commando ‘brug openen’.

De brugbedieners geven aan dat zij weten hoe lang het duurt voordat het moment van vrijgave komt na het sluiten van de laatste slagbomen. De manier van werken maakt echter dat de brugbedienaar in de laatste fase voor vrijgave de aandacht richt op het bedieningsbeeldscherm en gefocust is op het moment van vrijgave. - 30 -

Deelconclusie: De mogelijkheid om een brug versneld te openen, door gebruik te maken van de overbrugging is bij brugbedienaars een standaard werkwijze geworden. Bij 74% van de brugopeningen de mogelijkheid om de voorwaarschuwingstijd te verkorten gebruikt. Eenduidigheid voor het landverkeer wanneer de slagbomen daadwerkelijk dichtgaan gaat hiermee verloren. Als de brugbedienaar zich focust op het moment dat het commando brug openen gekozen kan worden, is zijn aandacht bij het besturingssysteem en niet ‘buiten’. Daardoor mist hij de laatste informatie die het verschil kan maken. . De staande praktijk is dat schepen bij het sein rood/groen er vanuit gaan dat zij kunnen doorvaren. Met de ingeslepen werkwijze domineert het scheepvaartverkeer in de huidige praktijk, wat kan leiden tot zelfopgelegde druk bij brugbedienaars.

3.5

Training brugbedienaar

Eén van de maatregelen die de gemeente heeft genomen na het ongeval op de Den Uylbrug was het aanpassen van het personeelsbeleid. De aanpassingen van de selectie, keuring en aanvullende training van brugbedienaars zijn inmiddels geïmplementeerd. Op de avond van het voorval bij de Bernhardbrug was op de centrale bedieningspost een bezetting met ervaren en adequaat opgeleide brugbedienaars. Eén van de cursussen die ze moeten volgen is gericht op bediening van een brug op afstand met behulp van camera’s. In de cursus voor het bedienen van bruggen op afstand met camera’s wordt in de lesstof verdiepend ingegaan op het verschil tussen schouwen, monitoren en waarnemen. Elke fase van het afsluiten en openen van een brug kent specifieke voorwaardelijke schouwmomenten (zie kader paragraaf 3.1): specifiek het schouwen voorafgaand aan het sluiten van de verschillende landdelen en later, voor het sluiten van de brug, het schouwen van het waterdeel. Ook na het commando brug openen gaat het bewaken van de beelden door om eventuele problemen direct te signaleren. Voor het uitvoeren van complexe taken, zoals het bedienen van bruggen, waarbij telkens verschillende belangen moeten worden afgewogen, zal in de praktijk de centrale rol bij de mens blijven liggen; deze kan snel situaties beoordelen en passende maatregelen nemen. Mensen kunnen daarbij echter wel fouten maken.

In de industrie is in de afgelopen decennia veel studie verricht naar oorzaken van menselijke fouten tijdens het nemen van beslissingen in dergelijke situaties. Wil men kunnen achterhalen waarom het fout gaat, dan zal eerst de normale routine in kaart gebracht moeten worden. De kwaliteit van de procesverwerking van het aanmelden van het schip tot en met het openen van de brug wordt hoofdzakelijk bepaald door de wijze waarop informatie door de brugbedienaar zelf verwerkt wordt. De brugbedienaar zal in de eerder beschreven staande praktijk voorrang geven aan het scheepvaartverkeer. De aandacht ligt vanaf de start primair bij het naderende schip.