01 Brief aan de raad over aanbevelingen OVV def.pdf

Bezoekadres Amstel 1 1011 PN Amsterdam Postbus 202 1000 AE Amsterdam Telefoon 14 020 amsterdam.nl

Retouradres: Postbus 202, 1000 AE Amsterdam

De leden van de gemeenteraad

*Z0064CCD741*

Datum

4 november 2021 V&OR/UIT/2019006624 Behandeld door Erik Boontjes, erik.boontjes@waternet.nl Marlies Van de Voort, marlies.van.de.voort@amsterdam.nl Bijlage(n) Rapport “Veiligheid van op afstand bediende bruggen” – lessen uit het ongeval Prins Bernhardbrug Zaandam, Onderzoeksraad voor Veiligheid, 4 september 2019. Ons kenmerk

Onderwerp

Aanbevelingen Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) over de veiligheid van op afstand bediende bruggen

Geachte leden van de raad, Op 4 september 2019 is het rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) “Veiligheid van op afstand bediende bruggen”- lessen uit het ongeval Prins Bernhardbrug Zaandam, gepubliceerd. Naar aanleiding hiervan heeft raadslid Kuiper-De Haan in de commissievergadering MLD van 12 september 2019 vragen gesteld aan toenmalig wethouder Dijksma over hoe het is gesteld met de veiligheid van de op afstand bediende bruggen in Amsterdam. De wethouder heeft aangegeven in het voorjaar 2020 de raad via een brief bij te praten over dit onderwerp. In de hierbij aangeboden brief wordt u geïnformeerd over de veiligheid van de op afstand bediende bruggen in Amsterdam en hoe de gemeente Amsterdam en Waternet omgaan met de aanbevelingen uit het rapport van de OVV. Door omstandigheden heeft het opstellen van de brief veel te lang geduurd, waarvoor mijn excuses. Deze brief gaat in op veiligheidsaspecten van op afstand bediende bruggen. Over digitale veiligheid is de raad separaat geïnformeerd, o.a. in de raadsbrief van 10 maart 2021 (Voortgang digitale veiligheid Waternet) en in de brief van 21 april 2021 (Rapport ILT digitale veiligheid bij Waternet.)

Aanleiding voor het opstellen van het rapport “Veiligheid van op afstand bediende bruggen” Op 6 februari 2015 vond een ernstig ongeluk plaats op de dr. J.M. Den Uylbrug in Zaandam. Een vrouw die met haar fiets op de brug stond terwijl deze werd geopend heeft een dodelijk val gemaakt. Na het onderzoek bleek dat er geen sprake was van technisch falen van de brug en bleek nergens uit dat de fietser bewust risico’s had genomen. De OVV is toen een onderzoek gestart

Een routebeschrijving vindt u op www.amsterdam.nl

Gemeente Amsterdam

Datum 4 november 2021 Kenmerk V&OR/UIT/2019006624 Pagina 2 van 6

omdat zij van mening was dat aan het ongeval in Zaanstad structurele veiligheidstekorten ten grondslag lagen en onderzoek kan leiden tot veiligheidswinst voor bruggen in heel Nederland. Naar aanleiding van dit onderzoek heeft de OVV het rapport: “Ongeval Den Uylbrug, Zaandam – Meer dan de som der delen” (juni 2016) uitgebracht. In dit rapport worden aanbevelingen gedaan aan de minister van Infrastructuur en Milieu en aan de gemeente Zaanstad als brugbeheerder. Op 28 november 2018 vond op de Prins Bernhardbrug in Zaandam opnieuw een ernstig voorval plaats. Een echtpaar, dat bij het openen van de brug tussen de gesloten slagbomen stond, raakte daarbij zwaar gewond. Opnieuw heeft de OVV dit voorval onderzocht en bekeken wat de gemeente Zaanstad heeft gedaan met de aanbevelingen naar aanleiding van het ongeval in 2015. Omdat vergelijkbare ongevallen niet alleen in de gemeente Zaanstad voorkomen, heeft de Raad ook een korte analyse gemaakt van andere incidenten en ongevallen bij het openen van op afstand bediende bruggen in Nederland. Deze onderzoeken hebben geleid tot het rapport “Veiligheid van op afstand bediende bruggen – lessen uit het ongeval Prins Bernhardbrug Zaandam” (2019). Dit rapport is als bijlage bij deze brief gevoegd.

In dit rapport heeft de OVV aanbevelingen gedaan voor alle brugbeheerders van op afstand bediende bruggen in Nederland en aanbevelingen opgesteld voor de minister van infrastructuur en Waterstaat. Later in deze brief wordt ingegaan wat met deze aanbevelingen is gedaan.

Gebeuren er vaak ongelukken met op afstand bediende bruggen? In Nederland vinden jaarlijks enkele ernstige incidenten en/of ongelukken plaats met op afstand bediende bruggen. Soms lopen de incidenten goed af, maar geregeld zijn er ook ernstige gevolgen, zoals ernstig letsel of schade aan voer- en vaartuigen. In Amsterdam heeft er tot nu toe geen ernstig incident met op afstand bediende bruggen plaatsgevonden. Er zijn wel incidenten geweest, maar die zijn allemaal goed afgelopen. De laatste keer dat er in Amsterdam een incident plaatsvond, was op 9 september 2019 op de Kinkerbrug. Een fietser bevond zich, op het moment dat de brug omhoog ging, op het beweegbare gedeelte. De fietser viel enkele meters naar beneden maar kon op eigen gelegenheid weer vertrekken. Rond de Kinkerbrug werd op dat moment gewerkt aan de weg. De aannemer had daarvoor de loop en rijrichting van de brug aangepast. Verkeersborden en hekken op de brug attendeerden voorbijgangers op de werkzaamheden. De brugbedienaar werd hierdoor afgeleid en heeft de fietser te laat opgemerkt. In opdracht van Waternet (de brugbediener) heeft Intergo (International Center for Safety, Ergonomics & Human Factors) een ongevalsrapportage opgesteld over dit incident. Naar aanleiding van dit incident zijn de bedienprotocollen geëvalueerd en worden de bedieninstructies aangescherpt (dit is een continu proces).

Aan de hand van het onderzoek is Waternet een traject gestart om potentieel gevaarlijke situaties op alle bruggen in Amsterdam in kaart te brengen. Dit doorlopende proces geeft inzicht aan de bedienaar om mogelijk gevaarlijke situaties sneller te detecteren en helpt afwijkingen op de brug te beoordelen.

Hoe is het brugbeheer in Amsterdam georganiseerd? Bij het brugbeheer in Amsterdam zijn twee partijen betrokken: - De Gemeente Amsterdam. Dit is de beheerder van de brug (Beheer en Onderhoud);

Een routebeschrijving vindt u op www.amsterdam.nl

Gemeente Amsterdam

Datum 4 november 2021 Kenmerk V&OR/UIT/2019006624 Pagina 3 van 6

-

Waternet. Deze is verantwoordelijk voor de bediening van de objecten, zowel lokaal als op afstand en is de beheerder van de bediencentrale. Ook beheert Waternet alle faciliteiten die nodig zijn om op afstand te kunnen bedienen: van de bedienplek in de centrale tot aan de camera op de brug. Gemeente Amsterdam en Waternet hebben regelmatig overleg over de inrichting en werking van de bruggen in Amsterdam.

Wat zijn de aanbevelingen van de OVV voor alle brugbeheerders van Nederland en wat heeft gemeente Amsterdam ermee gedaan? In het onderzoek naar aanleiding van het dodelijk ongeval op de Den Uylbrug in 2015 heeft de OVV twee aanbevelingen gedaan, gericht aan de gemeente Zaanstad. De OVV riep echter ook andere brugbeheerders op om na te gaan in hoeverre deze onderstaande aanbevelingen ook op hen van toepassing zijn: 1. Pas een integrale veiligheidsbenadering toe op de bediening van bruggen op afstand waarbij de interactie tussen mens, techniek en omgeving centraal staat; 2. Breng potentieel gevaarlijke situaties in kaart in scenario’s en train de brugbedienaars periodiek hoe zij daarin moeten handelen. Ad 1. Het advies van de OVV wordt door Amsterdam overgenomen en opgevolgd. Een veilig functionerende brug wordt pas in bedrijf genomen na zorgvuldige validatie van zowel de technische werking van de brug als de veiligheid van bedienen. Dit gebeurt in gezamenlijk overleg tussen de brugbeheerder en brugbedienaar. Daarbij wordt zowel de gebruiker als de passant centraal gesteld bij de veiligheidsbenadering van het bedienen van de brug. Ad2.Waternet en Gemeente Amsterdam hanteren de landelijke richtlijnen en wettelijke normen om een brug op afstand te bedienen.

Afspraken tussen de beheerder en de bedienaar vormen de basis voor verdere invulling en afspraken van de processen voor een veilige bediening. Hiervoor is een gezamenlijke standaard opgesteld die bij Groot Onderhoud, vervangingen en nieuw te bouwen objecten als basis dient. Deze standaard borgt een uniforme wijze van bediening en werking van de objecten. De risico’s worden gezamenlijk tussen bedienaar en beheerder geïnventariseerd. Daarbij worden noodzakelijk te nemen beheersmaatregelen gemotiveerd, doorgevoerd en vastgelegd.

In het rapport wordt op diverse plaatsen verwezen naar de Landelijke Brug- en Sluisstandaard. In hoeverre kan deze standaard toegepast worden in de Amsterdamse situatie? De Landelijke Brug- en Sluisstandaard (LBS) van Rijkswaterstaat is opgesteld met als doel een veilige, betrouwbare en eenduidige bediening en besturing van beweegbare bruggen en (schut)sluizen. Met deze standaard zorgt Rijkswaterstaat voor beheersing van veiligheidsrisico’s in de bediening en besturing en voor verdere uniformering van de bediening en standaardisering van

Een routebeschrijving vindt u op www.amsterdam.nl

Gemeente Amsterdam

Datum 4 november 2021 Kenmerk V&OR/UIT/2019006624 Pagina 4 van 6

de bedienketen. De LBS is alleen van toepassing op bruggen en sluizen die onder beheer bij Rijkswaterstaat vallen en is niet verplicht voor andere brugbeheerders. De Gemeente Amsterdam en Waternet hebben gekozen voor het ontwikkelen van een eigen brugstandaard en bedienconcept die beiden net als de standaard van Rijkswaterstaat als doel hebben een veilige, betrouwbare en uniforme bediening en besturing van beweegbare bruggen te realiseren. Recent is een quick scan uitgevoerd naar de verschillen en overeenkomsten tussen de standaard van de Gemeente Amsterdam, de bedienfilosofie van Waternet en de LBS. Hieruit is naar voren gekomen dat de zowel de standaard van de Gemeente Amsterdam als het bedienconcept van Waternet op hoofdlijnen overeenkomt met de LBS. In de bedienfilosofie van Waternet zijn twee belangrijke afwijkingen ten opzichte van de LBS. In tegenstelling tot de LBS wordt vanuit het bedienconcept Waternet wel het aanrijdende verkeer geschouwd en gemonitord en de wijze van schouwen bij het afsluiten van de brug voor het wegverkeer wijkt af van de LBS. De afwijkingen van de LBS zijn een direct gevolg van het type omgeving waarin de bruggen van Amsterdam liggen: De LBS is ontwikkeld voor A- en N wegen en landelijk gebied, terwijl de bruggen van de Gemeente Amsterdam zich in groot-stedelijk gebied bevinden dat gekenmerkt wordt door een heel andere verkeersdynamiek.

Voor de beweegbare bruggen geldt daarnaast dat een deel van de bruggen (nog) niet aan de Amsterdamse standaard voldoet of (nog) niet aan de bediencentrale gekoppeld is. Het niet voldoen aan een standaard of niet aangetoond hebben dat niet voldaan wordt betekent niet automatisch dat het object onveilig is. Wel vermindert het gebruik van een standaard het ontstaan van fouten in het ontwerp en de ontwikkeling van de systemen voor besturing en bediening van de objecten. Daarom heeft de gemeente de ambitie om zowel de op afstand bediende bruggen als de lokaal bediende bruggen op termijn aan de Amsterdamse Standaard te laten voldoen.

Welke activiteiten ondernemen gemeente Amsterdam en Waternet om de veiligheid van de op afstand bediende bruggen nog verder te verbeteren Het optimaliseren van brug- en sluisbediening is een continu proces. Door nieuwe inzichten, maar ook door het vrijkomen van nieuwe technieken wordt het bedienen van bruggen en sluizen op afstand steeds veiliger. Op het moment dat er significante verbeteringen worden gesignaleerd in de markt worden deze in afstemming tussen gemeente Amsterdam en Waternet geïmplementeerd. Een aantal voorbeelden hiervan: 1. Pilot met een 180 graden camera. Bij de nieuwe generatie camera’s worden de camera beelden als het ware aan elkaar gelijmd. Dit nieuwe concept geeft in een 180 graden panoramabreedbeeld de gehele brug weer. De brugbedienaar krijgt hiermee een beter overzicht en daardoor ook meer rust bij het schouwen van de brug . 2. Pilot Detecteren obstakels op het brugwegdek Tijdens het brug bedienproces detecteren slimme camera’s het gebied tussen de afsluitbomen. Nadat de brugbedienaar de afsluitbomen gesloten heeft, maar voordat de brug geopend wordt, detecteert de slimme camera de brug op vreemde obstakels. Deze methode geeft de

Een routebeschrijving vindt u op www.amsterdam.nl

Gemeente Amsterdam

Datum 4 november 2021 Kenmerk V&OR/UIT/2019006624 Pagina 5 van 6

brugbedienaar extra ondersteuning bij het schouwen van het wegdek. In 2021 wordt de pilot voortgezet en de slimme camera verder ontwikkeld. Detectie is een extra ondersteuning voor het veilig bedienen van bruggen en sluizen. 3. Structureren ketenoverleg Inmiddels is de structuur van samenwerken op een andere manier tot stand gekomen, waarbij vanaf de operatie tot aan strategische niveau overleggen met elkaar zijn ingezet. Hierbij wordt geborgd dat de werking van de objecten nauwgezet wordt gemonitord, de processen en eventueel te nemen verbeteringen worden doorgevoerd en op strategisch niveau geborgd. 4. Eyetracking Onder andere door te trainen ontplooit de bedienaar een wijze van schouwen. Eye-tracking is de methode specifiek ontwikkeld om de bedienaar een kijkstrategie te leren. De strategie is specifiek gemaakt om op afstand bediende bruggen te schouwen. De methodiek wordt toegepast op bruggen waar het zichtlijnenplan van Waternet is toegepast. 5. Incidenten rapportages De kwaliteit van incidentenrapportages zijn op een hoger niveau gezet. De rapportages geven ons inzicht in het aantal en soort incidenten op de bruggen. De incidenten rapportages worden ingezet als instrument om de veiligheid op bruggen te monitoren. 6. Geoptimaliseerde standaard De gemeente Amsterdam is in 2019 gestart met het verbeteren en optimaliseren van de standaard bruggen en sluizen voor Amsterdam.

Daarbij zijn verbeteringen meegenomen ten aanzien van de uniforme werking, bediening en onderhoud. Hierbij zijn de ervaringen en de geleerde lessen uit de praktijk als geleerde lessen meegenomen. 7. Landelijke Brug Standaard In 2020 is een landelijke werkgroep gestart met het doel de functionele bediening van bruggen en sluizen op landelijk niveau vast te leggen. In de werkgroep worden kaders opgesteld voor een veilige brugbediening. De OVV adviseert in haar rapport een landelijke brug standaard voor beheer, bediening en gebruik.

Wat is het vervolg? De OVV adviseert de brugbeheerder(s) een eenduidige standaard of richtlijn op te stellen die voldoende ondersteunt in het opzetten en uitvoeren van een integrale veiligheidsbenadering bij brugbediening op afstand. De gemeente Amsterdam en Waternet hebben het onderzoeksrapport ter harte genomen en als aanvulling meegenomen in de reeds opgestarte processen, ontwikkelingen en optimalisaties. Uiteraard is dit een proces dat continu in de keten wordt gemonitord en verbeterd indien nodig.

Actuele stand van zaken op afstand bediende bruggen Hoewel niet expliciet genoemd is het rapport van de OVV naar aanleiding van de incidenten in Zaanstad van belang geweest bij de besluitvorming rondom de storingen van het COB (Centrale Object Bediening). Vanuit integraal risicomanagement realiseren we ons dat de interactie tussen mens (bedienaar) en machine en mens (weggebruiker en vaarweggebruiker) per object verschillend is. Omdat het risicoprofiel (langzaam- , snel verkeer, gemengd, veel/ weinig gebruikers etc. etc.) per object verschilt is de mogelijke impact van beeldverstoringen

Een routebeschrijving vindt u op www.amsterdam.nl

Gemeente Amsterdam

Datum 4 november 2021 Kenmerk V&OR/UIT/2019006624 Pagina 6 van 6

(en het inzetten van een noodstop) per object verschillend. Daarom worden hoog risico objecten op dit moment lokaal bediend, juist vanwege de ervaringen in Zaanstad. Om die reden gaan we ook de uitgangspunten van het ontwerp van het COB tegen het licht houden.

Wij hopen u met deze informatie voldoende te hebben geïnformeerd.

Met vriendelijke groet, Namens het college van burgemeester en wethouders van de gemeente Amsterdam,

Egbert J. de Vries Wethouder Verkeer en Vervoer, Water en Luchtkwaliteit

Een routebeschrijving vindt u op www.amsterdam.nl