A12 Bijlage 1 PowerPoint-presentatie.pdf
Tekst van het document
Friese Gemeenten
Friese Samenwerkingsagenda 2022-2025 Domein overstijgende ambities binnen het Friese zorglandschap
Kader Focus op slim organiseren van zorg op domein overstijgende thema’s
De overheid schept voorwaarden voor een
…waarin burgers eerst
…mogelijk met hulp uit
…zo nodig met hulp van zorgverleners
goede volksgezondheid…
zichzelf helpen…
hun omgeving…
en zo nodig langdurig
Wet Publieke Gezondheid
Mensen/burgers
Omgeving/netwerk
Wetten & uitvoering
(WPG)
Jeugdwet
WMO
Friese Gemeenten
Friese Gemeenten
ZVW
WLZ
Kader Friese Samenwerkingsagenda Zorg & ondersteuning op domein overstijgende
thema’s beter, slimmer & efficiënter te organiseren voor de Friese burger
2
Aanleiding Landelijke opdracht tot structurele samenwerking op de thema’s preventie, ouderen en GGZ – aangevuld met thema Jeugd & JZOJZP VNG, ZN en VWS hebben afgesproken dat er in alle regio’s moet worden
samengewerkt
tussen
gemeenten,
zorgverzekeraars
en
zorgkantoren
op
tenminste de thema’s preventie, ouderen en GGZ. De bedoeling is dat deze samenwerking structureel is: niet eenmalig en ook niet op slechts één onderwerp.
In Friesland is er door De Friesland en de Friese gemeenten gekozen om naast bovengenoemde thema’s ook gezamenlijke ambities op te stellen op het thema
Friese Gemeenten
Jeugd. Daarnaast zijn er ambities opgenomen die zich richten op het thema
Juiste Zorg op de Juiste Plek.
Samenwerking op ambities vindt domein overstijgend plaats tussen ZVW
Jeugdwet
WMO
Friese Gemeenten
Friese Gemeenten
WLZ
zorgverzekeraar, zorgkantoor en gemeenten
Bron: Werkstructuur voor zorgkantoren, zorgverzekeraars en gemeenten in de regio – VNG & ZN
3
Aanleiding Domein overstijgende samenwerking in Friesland is tot op heden versnipperd Friese Gemeenten
Zorg & 1e lijn
onderwijs
BLOEIZONE FRYSLÂN
Preventie & Vitaliteit Substitutie
HERINRICHTING ZORGLANDSCHAP
Friese Gemeenten Friese Gemeenten
Jeugd
Friese burger? Friese Gemeenten
Preventie
Ouderenzorg
KRACHTIG VERBINDENDE REGIOVISIE FRIESLAND
Verward gedrag Preventie
ROSANA Friese Gemeenten
4
Doel Domein overstijgende samenwerking in verbinding met het bestaande Friese Samenwerkingsagenda (2022-2025)
Friese Gemeenten
‘Een lang, gelukkig en gezond leven voor alle Friese burgers!’
Domein Doel
overstijgende
verantwoordelijkheid
samenwerking
versterken
&
verder
ontwikkelen
om
vanuit
gedeelde
de zorg & ondersteuning voor de Friese burger slimmer te organiseren en
beschikbaar & betaalbaar te houden.
Gezamenlijke ambities formuleren op thema’s
Ouderen
Verbinding maken tussen bestaande samenwerkingsverbanden
Preventie KVR
GGZ
Jeugd
Krachtig Verbindende Regiovisie V&V
ROSANA
Regionaal Overleg Samenwerking Acute en Niet-Acute zorg
Juiste Zorg op de Juiste Plek 5
Proces Gezamenlijk proces Friese gemeenten & De Friesland met input van stakeholders
1
In samenwerking met Seker & Sun Inzichtelijk gemaakt welke programma’s/samenwerkingsverbanden er provinciaal lopen op bepaalde thema’s
2
Analyse van de uitdagingen op basis van beschikbare data & interne en externe inzichten
3
Eerste opzet ambities , resultaten & randvoorwaarden (sessies kernteam en stuurgroep)
4
Toetsen ambities en resultaten in diverse stakeholders bijeenkomsten
5
Koppeling van de ambities met lopende programma’s/samenwerkingsverbanden en bepalen van ‘blank spots’
6
Verdere concretisering en prioritering voor 2022 ‘Friese Samenwerkingsagenda 2022-2025’
6
Randvoorwaarden Succesvolle samenwerking vereist aantal randvoorwaarden Zorgbehoefte van Friese burger - of het voorkomen van
Bij de uitwerking van ambities wordt
zorgbehoeften bij burgers die nog geen zorg & ondersteuning
gekeken hoe we de burger meer bewust
nodig hebben – staat centraal en focus op gelijke kansen
kunnen maken van zijn eigen rol als het
voor iedereen (bv. doelgroep lage SES)
gaat om het voorkomen van zorg of ondersteuning.
In elke thema focus op domein
Periodieke overlegstructuur en
overstijgende samenwerking
samenwerkingsverbanden met regionale themabijeenkomsten en ambtelijk overleg De Friesland & regisseurs gemeenten
Aanbieders betrekken & ophalen signalen uit het veld door bijv.
Friese Samenwerkingsagenda
thematafels
Data en kennis verbinden: Eén Fries kennis- en informatieplatform voor datavraagstukken om problemen cijfermatig inzichtelijk te maken
Pragmatische insteek: klein
Goede onderlinge communicatie tussen
beginnen (bv. regionaal), bij succes
samenwerkings-partners met o.a. een
opschalen (bv. andere gemeenten)
Heldere governance met één stuurgroep,
interactief gemeenteportaal
één kernteam en één regisseur per gemeente met voldoende capaciteit (inzet & financiering) vanuit alle betrokken partijen
7
Uitdagingen Samenvatting belangrijkste uitdagingen per thema*
GGZ
Ouderen ❖ Friese ouderen hebben relatief hogere zorgvraag in Zvw ❖ Friesland is sterker vergrijsd en vergrijst sneller dan gemiddeld
❖ Friese burgers kennen een lager risico op veelvoorkomende
❖ Zorgpersoneel en voorzieningen in de toekomst onvoldoende
psychische problematiek, maar Friese jong volwassenen met
❖ Toename in aantal mensen met dementie
o.a schizofrenie (maar ook angststoornissen en depressie)
❖ Mantelzorgpotentieel per Friese 75-plusser dalende
hebben een hogere zorgvraag dan andere provincies. ❖ Voor burgers met zeer complexe multiproblematiek/moeilijk plaatsbaren is het lastig een passende plek te vinden.
Preventie Jeugd
❖ Sterfte aan leefstijl gerelateerde aandoeningen komt vaker voor in Friesland ❖ Friesland heeft relatief veel burgers met een lage SES en hoger instroomrisico rondom problematische schulden: lage SES en schulden vaak gerelateerd aan hogere zorgvraag
❖ Jeugdzorg kampt met druk op kosten en tekorten op de begroting, ❖ Er
is
nog
verbeterpotentieel
rondom
kwetsbare
zwangeren en overgang naar volwassenenzorg
*Uitdagingen: de analyse komt voort uit data uit het Friese regiobeeld, landelijke data en interne en externe inzichten
8
Ambities Voor 2022-2025 gezamenlijk realiseren van 16 ambities 1
In 2025
ervaren ouderen die een zorgvraag hebben (en zelfstandig wonen) passende zorg en ondersteuning ongeacht uit welk domein die komt
2
In 2025
hebben thuiswonende ouderen met dementie én hun directe omgeving toegang tot de juiste zorg op het juiste moment
3
In 2025
ervaren mantelzorgers van kwetsbare oudere burgers laagdrempelige toegang tot zorg en ondersteuning
4
In 2025
weten Friese burgers met overgewicht/obesitas de weg naar passende leefstijl/gezondheidsprogramma’s te vinden en er gebruik van te maken
5
In 2025
ervaren Friese burgers met (beginnende) schulden passende ondersteuning bij het verminderen van hun schuld doordat activiteiten vanuit de zorgverzekeraar en de gemeenten goed op elkaar aansluiten
6
In 2025
worden jongeren onder de 18 jaar met signalen die wijzen op o.a. schizofrenie gezien zodat vroegtijdig passende zorg en ondersteuning kan worden ingezet vanuit bijvoorbeeld de Jeugdwet om opname bij jong volwassenheid) te voorkomen
7
In 2025
ontvangen Friese burgers met een (complexe) psychische kwetsbaarheid na een intramurale behandelopname passende zorg- en ondersteuning
8
In 2025
kunnen Friese burgers met zeer complexe multiproblematiek/moeilijk plaatsbaren, voor wie nu geen passend aanbod is, duurzaam verblijven in Friesland
9
In 2025
10
In 2025
11
In 2025
12
In 2025
kan elke ouder/jeugdige in Friesland met (beginnende) psychische problematiek terecht bij een POH GGZ Jeugd in de eigen huisartsen(praktijk). De POH GGZ Jeugd is de verbindende schakel tussen huisartsenpraktijk, het sociaal domein, de jeugdgezondheidszorg en de (specialistische) jeugdzorg
13
In 2025
worden burgers door huisartsen op efficiënte wijze doorverwezen naar welzijn en het sociaal domein door uitrol van Welzijn op Recept binnen Friesland
14
In 2025
worden patiënten van huisartsen efficiënt doorverwezen naar de wijk- en gebiedsteams voor passende zorg uit het sociaal domein
JZoJP
15
In 2025
weten Friese burgers die zorg of ondersteuning nodig hebben direct het juiste loket te vinden voor toegang van passende zorg of ondersteuning
Gemeente polis
16
In 2025
sluit de inhoud van de gemeentepolis goed aan bij de zorgbehoefte van de doelgroep met laag inkomen
Ouderen
Preventie
GGZ
Jeugd
ontvangen burgers met ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA) passende zorg en ondersteuning vanuit het sociaal-medisch domein waardoor ze zelfstandig kunnen blijven wonen word je als kwetsbare zwangere in een vroegtijdig stadium van je zwangerschap gezien en gehoord waardoor je passende ondersteuning ontvangt tijdens en na je zwangerschap ontvang je, wanneer je als jongere zorg & ondersteuning hebt ontvangen vanuit de Jeugdwet, ook na je 18e verjaardag voldoende zorg door vloeiende overgang van jeugdzorg naar Zvw, Wmo of Wlz
9
Ambities
Onderdeel van lopende samenwerkingen Afspraken woonzorgvisies
Nog geen onderdeel van lopende samenwerkingen Kennisdeling over domeinen Experimenten indicatiestelling
Experimenten vroegsignalering Gezamenlijke valpreventie
Dementie
Integrale ketenaanpak
Cliëntcontact rond dementie
3
Mantelzorg
Inzicht zorgbehoefte mantelzorg per fase
Inzicht in rol & aanbod per partij per fase in mantelzorg
4
Gezonde Leefstijl
5
Schuldenproblematiek
Inzicht onderlinge rolverdeling
Borging in armoedebeleid
6
Vroegsignalering 18 -
Breed duidelijkheid over signalen bij betrokken (zorg)partijen
7
Overgang na behandelopname
Knelpunten in beeld
8
Moeilijk plaatsbaren
Creëren duurzaam verblijf
9
EPA Doelgroep
Randvoorwaarden aanpak Uitrol aanpak alle gemeenten
10 Overige lopende samenwerking
Kwetsbare zwangeren
Zorgpad vroegsignalering provinciaal uitgerold incl. kennisdeling
11
18-/18+
Brede aanpak dakloosheid
12
POH GGZ Jeugd
‘Blank spot’
13
Welzijn op recept
Koppeling naar welzijnswerk, minder medicaliseren
14
Verwijzing via Zorgdomein
Brede implementatie Zorgdomein
15
Domein overstijgend loket
Vindbaar loket Kennis en expertise over kaders
Inzicht knelpunten vanuit registratie casussen
16
Gemeentepolis
Duidelijke informatie
Inzicht in behoeften
Samenwerkings verbanden Krachtig Verbindende Regiovisie Friesland
Bloeizone Fryslân
1
Langer Thuis Wonen
2
Integrale ketensamenwerking
Integraal leefstijlaanbod
Kennisdeling tussen aanbieders leefstijl
Aansluiting op BKR/RIS Kennisdeling interventies Structurele evaluatie vroegsignalering
Afspraken over aansluiting domeinen
Borging participatie, wonen & financiën
Inzicht knelpunten bij overgang
Aanpak voor knelpunten bij overgang Brede afspraken huisartsen
Evaluatie financiering
Provinciale kennisdeling
Bredere inzet
10
Ambities 2022 Voor 2022 hebben we gekozen om ons als eerste te richten vier ambities vanuit de verschillende thema’s. Hierbij hebben we gekeken urgentie, de impact voor de Friese burger, het effect op de zorgkosten en de effort die het kost om de ambitie op te pakken.* Per ambitie wordt begin 2022 een plan van aanpak gemaakt waarin wordt afgesproken hoe we met deze ambitie aan de slag gaan, wie erbij worden betrokken, wie welke rol heeft. Daarbij wordt zoveel mogelijk aangesloten bij bestaande capaciteit en uitvoeringstaken.
1. Dementie: In 2025 hebben thuiswonende ouderen met dementie én hun directe omgeving toegang tot de juiste zorg op het juiste moment.
2. Vroegsignalering 18 -: In 2025 worden jongeren onder de 18 jaar met signalen die wijzen op o.a schizofrenie gezien zodat vroegtijdig passende zorg en ondersteuning kan worden ingezet vanuit bijvoorbeeld de Jeugdwet om opname bij jong volwassenheid te voorkomen.
3. 18-/18+: In 2025 ontvang je, wanneer je als jongere zorg & ondersteuning hebt ontvangen vanuit de Jeugdwet, ook na je 18e verjaardag voldoende zorg door vloeiende overgang van jeugdzorg naar Zvw, Wmo of Wlz.
4. Welzijn op recept: In 2025 worden burgers door huisartsen op efficiënte wijze doorverwezen naar welzijn en het sociaal domein door uitrol van Welzijn op Recept binnen Friesland * Zie bijlage voor verdieping op scoring/prioritering per ambitie
11
Governance
Lopende Friese samenwerkingsprogramma’s
Werkgroep ‘Friese Samenwerkingsagenda’
Bestaande samenwerkingsprogramma’s
Het
met
De huidige Stuurgroep monitort &
blijven onveranderd doorgaan met het
vertegenwoordiging van De Friesland
evalueert de voortgang op de Friese
realiseren van hun eigen ambities en
en vaste vertegenwoordigers vanuit de
Samenwerkingsagenda, stuurt bij waar
realiseren
Friese
dit
daarmee
ook
deels
de
huidige
Stuurgroep ‘Friese Samenwerkingsagenda’
gemeenten,
kernteam,
organiseert
de
nodig
wordt
geacht
en
legt
ambities zoals geformuleerd in deze
verbinding tussen programma’s en de
verbinding met eigen organisatie. Zij
Samenwerkingsagenda. Voortgang &
Friese
maakt
ontvangt een update op voortgang,
kennis wordt gedeeld op bijeenkomsten
plannen van aanpak voor realisatie van
resultaten en knelpunten vanuit het
de ambities, speelt indien nodig een rol
kernteam en neemt besluiten in het
in
periodieke overleg
de
samenwerkingsagenda,
uitvoering
en
monitort
de
Wie? Bestaande programma’s
voortgang en resultaten. Ze betrekt
Frequentie? Conform eigen governance
hierbij ook de betreffende stakeholders
Wie?
uit het veld.
(Gemeenten),
Baukje
Tol,
Hilde
Steven
Tjeerdema
Hofenk
(De
Friesland), Margreet de Graaf/Theo Wie? Marieke van de Heuvel, Sara
Hartman
Meijer (De Friesland), Rutger Kuipers,
(Zorgbelang),
Christien Bajema, Anke de Vries, Mark
(Provincie Fryslân) en Sandra Scherstra
Venema, Ageeth Thibaudier, Sjoerdje
(ROS Friesland)
Janna
Frequentie? Ca. 1 keer per kwartaal
Venema
(Gemeenten)
&
(GGD),
Esther Nynke
de
Vrij
Wilbrink
Jochem Scholma (Riverwise) Frequentie? 2-wekelijks/maandelijks
12
Friese Gemeenten
Friese Samenwerkingsagenda – Bijlagen
Achtergrond Verschillende samenwerkingsprogramma’s in kaart gebracht
Krachtig Verbindende Regiovisie
Geboortezorg
Bloeizone Fryslân
Gezin Onderwijs
ROSANA
Sociaal Beweging
1e lijns-zorg
2e lijns-zorg Schulden
Mantelzorg GGZ/Psychisch
Participatie Vitaliteit
Langer thuis Dementie
Verpleegzorg
Ondersteunende programma’s zorglandschap 14
Ambities Prioritering van thema’s met ‘blank spots’ Impact burgers
Impact zorgkosten
Urgentie/volgorde
Concreet resultaat
Beperkte effort
Totaal
Langer Thuis Wonen
3
3
4
4
2
16
Dementie
4
2
4
5
3
18
Mantelzorg
4
4
4
3
3
18
Vroegsignalering schizofrenie
5
4
4
3
1
17
Overgang na behandelopname
4
4
3
2
2
15
18-/18+
5
3
4
4
3
19
POH GGZ Jeugd
4
4
3
3
5
19
Welzijn op recept
4
4
5
4
4
21
Verwijzing via Zorgdomein
4
4
5
4
4
21
15
Ouderen in 2025
1. Langer thuis wonen
2. Dementie
In 2025 ervaren ouderen die een
In
zorgvraag hebben (en zelfstandig
ouderen met dementie én hun
kwetsbare
wonen)
directe omgeving toegang tot de
laagdrempelige toegang tot zorg
juiste zorg op het juiste moment.
en ondersteuning.
passende
zorg
en
ondersteuning ongeacht uit welk
2025
hebben
3. Mantelzorg thuiswonende
In 2025 ervaren mantelzorgers van oudere
burgers
domein die komt.
16
Langer thuis wonen Ambitie
I n 2025 ervaren ouderen die een zorgvraag hebben (en zel fstandig wonen) passende zorg en ondersteuning ongeacht uit welk domein die komt Betrokken samenwerkingsverbanden
Resultaten 1. Structurele kennisdeling van kaders, beleid & uitvoering van zorg tussen domeinen (Zvw, Wmo & Wlz) 2. Structurele wijkgerichte samenwerking tussen huisarts, POH, wijkverpleging, wijk- en gebiedsteams en welzijn rondom ouderen
3. Samenwerkingsafspraken tussen gemeenten, De Friesland en andere stakeholders in woon zorgvisies over o.a. de toekomst van wonen en zorg voor ouderen
KVR
4. Verschillende experimenten starten in Friesland met een domeinoverstijgende regisseur/indicatiesteller
Krachtig Verbindende Regiovisie V&V
voor thuiswonende ouderen met een beginnende zorgvraag – vanuit beschikbare capaciteit & middelen 5. Verschillende experimenten met betrekking tot vroegsignalering voor thuiswonende ouderen – vanuit beschikbare capaciteit & middelen 6. Gezamenlijke inzet op valpreventie om een hogere zorg- en ondersteuningsvraag te voorkomen – vanuit beschikbare capaciteit & middelen Raakvlak Verzekeraar, Zorgkantoor & Gemeenten Verantwoordelijk voor de inkoop van wijkverpleging, huisartsenzorg, ELV, GRZ en specialist ouderengeneeskunde vanuit de Zvw en verpleegzorg vanuit de Wlz
Friese Gemeenten Beiden baat bij het zo lang mogelijk zelfredzaam zijn van de oudere burger met het oog op vergrijzing en problematiek personeel en capaciteit,
Verantwoordelijk voor ondersteuning thuis vanuit de Wmo
17
Dementie Ambitie
I n 2025 hebben thuiswonende ouderen met dementie én hun directe omgeving toegang tot de juiste zorg op het juiste moment Betrokken samenwerkingsverbanden
Resultaten
1. Is er een integrale ketenaanpak (in samenwerking én kennisdeling) voor zorg & ondersteuning voor
Netwerk Dementie Fryslan
thuiswonende ouderen met dementie door verbinding van o.a. casemanagers dementie (als regisseur), wijk& gebiedsteams en welzijnsorganisaties. 2. Is het cliëntcontact bij gemeenten, zorgverzekeraar en zorgkantoor dementievriendelijk ingericht
Raakvlak Verzekeraar, Zorgkantoor & Gemeenten
Friese Gemeenten Verantwoordelijk voor de inkoop van wijkverpleging, huisartsenzorg, ELV, GRZ en specialist ouderengeneeskunde vanuit de Zvw en verpleegzorg vanuit de Wlz
Beiden baat bij het zo lang mogelijk zelfredzaam zijn van de oudere burger met het oog op vergrijzing en problematiek personeel en capaciteit
Verantwoordelijk voor ondersteuning thuis vanuit de Wmo
18
Mantelzorg Ambitie
I n 2025 ervaren mantelzorgers van kwetsbare oudere burgers l aagdrempelige toegang tot zorg en ondersteuning Betrokken samenwerkingsverbanden
Resultaten
1. Is inzichtelijk gemaakt wat een mantelzorger nodig heeft en is duidelijk hoe de zorg & ondersteuning
Nog geen onderdeel van een
bestaand samenwerkingsverband
daar beter op kan aansluiten 2. Is inzichtelijk gemaakt welke rol welke partij (gemeente, zorgverzekeraar, zorgkantoor) heeft in het
bieden van zorg & ondersteuning in de verschillende fasen van mantelzorgverlening en sluit het aanbod van zorg en ondersteuning op elkaar aan
Raakvlak Verzekeraar, Zorgkantoor & Gemeenten
Friese Gemeenten Vanuit AV vergoeding voor ondersteuning mantelzorger en zorgbehoevende
Beide baat bij goed geregelde mantelzorg om druk op formele zorg-/ondersteuningsaanbod te verlichten
Verantwoordelijk voor respijtzorg en andere ondersteuning vanuit de Wmo
19
Preventie in 2025
1. Gezonde Leefstijl
2. Schuldenproblematiek
In 2025 weten Friese burgers met overgewicht/obesitas de
In 2025 ervaren Friese burgers met (beginnende) schulden
weg naar passende leefstijl/gezondheidsprogramma’s te
passende ondersteuning bij het verminderen van hun schuld
vinden en er gebruik van te maken.
doordat activiteiten vanuit de zorgverzekeraar en de gemeenten goed op elkaar aansluiten.
20
Gezonde Leefstijl Ambitie
I n 2025 weten Friese burgers met overgewicht/obesitas de weg naar passende l eefstijl/gezondheidsprogramma’s te vinden en er gebruik van te m aken Betrokken samenwerkingsverbanden
Resultaten
1. Vanuit een domeinoverstijgende samenwerking is er integraal leefstijlaanbod beschikbaar, met aandacht voor kinderen en mensen met een laag sociaal economische status 2. De wijk- en gebiedsteams, buurtsportcoaches en andere hulp- en zorgverleners zijn op de hoogte van de bestaande leefstijlprogramma's en activiteiten, en kennen elkaars verantwoordelijkheden
Raakvlak Verzekeraar, Zorgkantoor & Gemeenten
Friese Gemeenten Vergoeding van de Gecombineerde Leefstijl interventie (GLI) vanuit Zvw
Hebben beiden baat bij het voorkomen van leefstijl gerelateerde gezondheidsproblemen
Wettelijke taak random het versterken van de gezondheid van burgers
21
Schuldenproblematiek Ambitie
I n 2025 ervaren Friese burgers met (beginnende) schulden passende ondersteuning bij het verminderen van hun schuld doordat activiteiten vanuit de zorgverzekeraar en de gemeenten goed op el kaar aansl uiten Betrokken samenwerkingsverbanden
Resultaten 1. Zorgverzekeraar en gemeenten hebben zicht in elkaars verantwoordelijkheden, rollen & mogelijkheden in de verschillende fasen van schuldenproblematiek 2. In het lokale armoedebeleid van de Friese gemeenten is de domeinoverstijgende samenwerking geborgd 3. Alle Friese gemeenten zijn aangesloten op VPS of RIS zodat signalen vanuit de zorgverzekeraar over
beginnende schulden bekend zijn in het kader van de aanpak vroegsignalering schulden en alle gemeenten hebben een aanpak vroegsignalering schulden 4. Wordt provinciaal kennis- en expertise gedeeld over passende interventie zoals bijv. domeinoverstijgende minimacoaches zodat deze kennis en ervaring lokaal kan worden toegepast
5. Vindt er structureel en periodiek een evaluatie plaats van de aanpak vroegsignalering zodat inzicht wordt verkregen in de effecten namelijk; het voorkomen van (problematische) schulden Raakvlak Verzekeraar, Zorgkantoor & Gemeenten
Friese Gemeenten Innen van de zorgverzekeringspremies financiële gezondheid belangrijk voor verdere gezondheid
Gezamenlijk belang bij het voorkomen en oplossen van schulden
Verantwoordelijk om burgers te helpen bij het oplossen van schulden (schuldhulpverlening en vroegsignalering)
22
GGZ
1. Vroegsignalering 18 -
2, Overgang na behandelopname
3. Complexe multiproblematiek
4.. EPA doelgroep
In 2025 worden jongeren onder
In 2025 ontvangen Friese
In 2025 kunnen Friese burgers
In 2025 ontvangen burgers
de 18 jaar met signalen die
burgers
met
met
wijzen
een
zeer
complexe
o.a
schizofrenie
(complexe)
psychische
multiproblematiek/moeilijk
zodat
vroegtijdig
kwetsbaarheid
na
plaatsbaren,
op
gezien
met
passende
zorg
en
ondersteuning
kan
worden
een
intramurale
geen
behandelopname
duurzaam
ingezet vanuit bijvoorbeeld de
passende
Jeugdwet om opname bij jong
ondersteuning.
zorg-
en
voor
passend
Friesland.
ernstige
psychiatrische
aandoeningen
(EPA)
wie
nu
passende
zorg
en
aanbod
is,
ondersteuning
vanuit
het
in
sociaal-medisch
verblijven
waardoor
ze
domein zelfstandig
kunnen blijven wonen.
volwassenheid te voorkomen.
23
Vroegsignalering 18 Ambitie
In 2025 worden jongeren onder de 18 jaar met signalen die wijzen op o.a schizofrenie gezien zodat vroegtijdig passende zorg en ondersteuning kan worden ingezet vanuit bijvoorbeeld de Jeugdwet om opnam e bij jong volwassenheid te voorkom en Betrokken samenwerkingsverbanden
Resultaten
1. Is gezamenlijk (en met andere partijen zoals scholen, Sociaal Domein Fryslân, zorgaanbieders etc) een probleemanalyse gedaan en verkend wat nodig is voor jongeren onder de 18 jaar om opname in hun jong
Nog geen onderdeel van een
bestaand samenwerkingsverband
volwassenheid te voorkomen 2. Is duidelijk welke signalen kunnen duiden op schizofrenie bij jongeren onder de 18 (inclusief de verbinding met signalen over middelengebruik). Waarbij later ook gekeken kan worden naar andere psychiatrische stoornissen zoals angststoornissen en depressie 3. Is bij ouders, scholen, wijk- en gebiedsteams, huisartsen, welzijnswerk en andere partijen rondom de jongeren duidelijk op welke signalen ze moeten letten en waar de ingang is naar passende zorg en ondersteuning
Raakvlak Verzekeraar, Zorgkantoor & Gemeenten
Friese Gemeenten Verantwoordelijk voor inkoop van huisartsenzorg, en GGZ (Zvw, Wlz)
Beiden hebben baat bij vroeg signalering en vroegtijdig ingrijpen om een zwaardere zorgbehoefte later te voorkomen.
Verantwoordelijk voor jeugdhulp vanuit de Jeugdwet, en verantwoordelijk voor veiligheid en preventie
24
Overgang na behandelopname Ambitie
I n 2025 ontvangen Friese burgers met een (complexe) psychische kwetsbaarheid na een intramurale behandelopname passende zorg - en ondersteuning Betrokken samenwerkingsverbanden
Resultaten
1. Zijn de knelpunten van de overgang vanuit een intramurale behandelingsetting GGZ (inclusief verslavingszorg)
Nog geen onderdeel van een
bestaand samenwerkingsverband
naar huis met zorg vanuit de Zvw, Wlz of Wmo beter in beeld gebracht 2. Zijn er vanuit deze knelpunten afspraken gemaakt over een goede aansluiting op zorg en ondersteuning vanuit de verschillende domeinen. Dit geldt ook voor voor cliënten met complexe multi problematiek die zijn uitbehandeld (vanuit zowel Zvw als Wlz) voor wie een passende (woon)plek moet worden gevonden i.s.m. woningbouwcorporaties. Afspraken hierover kunnen landen in woonzorgvisies.
Raakvlak Verzekeraar, Zorgkantoor & Gemeenten
Friese Gemeenten Verantwoordelijk voor inkoop van GGZ (Zvw, Wlz)
Beiden hebben baat bij het voorkomen van terugval/uitval van de doelgroep met alle (veiligheids)problematiek van dien.
Verantwoordelijk voor Jeugdzorg, Wmo, participatiewet, schuldhulpverlening, openbare orde & veiligheid, etc.
25
Zeer complexe multiproblematiek/moeilijk plaatsbaren Ambitie
I n 2025 kunnen Friese burgers met zeer complexe multiproblematiek /moeilijk plaatsbaren, voor wie nu geen passend aanbod is, duurzaam verblijven in Friesland Betrokken samenwerkingsverbanden
Resultaten
1. Binnen de Brede Aanpak Dakloosheid zijn met het zorgkantoor, gemeenten, GGD en aanbieders mogelijkheden voor duurzaam verblijf gecreëerd voor deze doelgroep, al dan niet met passende zorg en
Onderdeel van de
Brede Aanpak Dakloosheid Friesland
ondersteuning.
Raakvlak Verzekeraar, Zorgkantoor & Gemeenten
Friese Gemeenten Verantwoordelijk voor inkoop van GGZ (Zvw, Wlz)
Beiden hebben baat bij duurzame verblijfsplekken voor deze doelgroep om andere problematiek als het gaat om zorg en veiligheid te voorkomen
Verantwoordelijk voor Jeugdzorg, Wmo, participatie-wet, schuldhulpverlening, openbare orde & veiligheid, etc.
26
EPA doelgroep Ambitie
I n 2025 ontvangen burgers met ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA) passende zorg en ondersteuning vanuit het sociaal -medisch domein waardoor ze zelfstandig kunnen blijven wonen Betrokken samenwerkingsverbanden
Resultaten
1. Zijn er provinciaal afspraken gemaakt over de randvoorwaarden waaraan integrale EPA teams moeten voldoen
Stuurgroep EPA aanpak
2. Zijn er met alle gemeenten afspraken gemaakt over de integrale herstelgerichte EPA aanpak waarbinnen de levensterreinen participatie, wonen en financiën zijn geborgd – ook voor de doelgroep 65+.
Raakvlak Verzekeraar, Zorgkantoor & Gemeenten
Friese Gemeenten Verantwoordelijk voor inkoop van GGZ (Zvw, Wlz)
Beiden hebben baat bij het voorkomen van terugval/uitval van de doelgroep met alle (veiligheids)problematiek van dien.
Verantwoordelijk voor Wmo, de Participatiewet, schuldhulpverlening, etc.
27
Jeugd in 2025
1. Kwetsbare zwangeren
2. 18-/18+
3. POH GGZ jeugd
In 2025 wordt je als kwetsbare
In 2025 ontvang je, wanneer je als
In 2025 kan elke ouder/jeugdige in
zwangere in een vroegtijdig stadium
jongere zorg & ondersteuning hebt
Friesland
van je zwangerschap gezien en
ontvangen vanuit de Jeugdwet,
psychische problematiek terecht bij
gehoord
ook
waardoor
je
passende
na
met
(beginnende)
je
18e
verjaardag
een POH GGZ Jeugd in de eigen
zorg
door
ondersteuning ontvangt tijdens en
voldoende
vloeiende
huisartsen(praktijk). De POH GGZ
na je zwangerschap.
overgang van jeugdzorg naar Zvw,
Jeugd is de verbindende schakel
Wmo of Wlz.
tussen huisartsenpraktijk, het sociaal domein, jeugdgezondheidszorg en de (specialistische) jeugdzorg.
28
Kwetsbare zwangeren Ambitie
I n 2025 word je al s kwetsbare zwangere in een vroegtijdig stadium van je zwangerschap gezien en gehoord waardoor je passende ondersteuning ontvangt tijdens en na je zwangerschap Betrokken samenwerkingsverbanden
Resultaten
1.
Is het zorgpad vroegsignalering kwetsbare zwangeren uitgerold over heel Friesland en wordt kennis en expertise provinciaal gedeeld
Kansrijke start
Raakvlak Verzekeraar, Zorgkantoor & Gemeenten
Friese Gemeenten Baat bij verbetering van gezondheid en hiermee voorkomen van gebruik van zorg
Beiden hebben baat bij het goed ondersteunen van kwetsbare zwangeren om (gezondheids)problematiek te voorkomen
Verantwoordelijk voor Jeugdzorg en de ondersteuning aan burgers vanuit meerdere domeinen
29
18-/18+ Ambitie
I n 2025 ontvang je, wanneer je al s jongere zorg & ondersteuning hebt ontvangen vanuit de Jeugdwet, ook na je 18e verjaardag vol doende zorg door vl oeiende overgang van jeugdzorg naar Zvw, Wmo of Wl z Betrokken samenwerkingsverbanden
Resultaten
1. Is er inzicht in de belangrijkste knelpunten bij de overgang van jeugdzorg naar de Zvw, Wlz of Wmo na de
worden opgepakt in de ontwikkeling
18e verjaardag 2.
Uitwerking van dit thema kan mogelijk om te komen tot een toekomstplan
Is er op basis van dat inzicht een aanpak om deze knelpunten op te lossen c.q. te verbeteren
18-/18+ vanuit SDF.
Raakvlak Verzekeraar, Zorgkantoor & Gemeenten
Friese Gemeenten Vergoeding van zorg na 18e verjaardag vanuit de Zvw
Krijgen beide te maken met jongvolwassenen die na hun 18e, vanuit de Jeugdwet, instromen in de Zvw, Wmo of Wlz en hebben beiden baat bij de juiste zorg op de juist plek
Verantwoordelijk voor Wmo en voor jeugdhulp vanuit de Jeugdwet
30
POH GGZ jeugd Ambitie
I n 2025 kan elke jeugdige in Friesland met (beginnende) psychische problematiek terecht bij een POH GGZ Jeugd in de eigen huisartsen(praktijk). De POH GGZ Jeugd is de verbindende schakel tussen huisartsenpraktijk, het sociaal domein, de jeugdgezondheidszorg en de (specialistische) jeugdzorg
Resultaten
Betrokken samenwerkingsverbanden
1. Iedere gemeente heeft afspraken gemaakt met de huisartsen over de inzet van de POH GGZ Jeugd 2. De afspraken over de gezamenlijke financiering vanuit de zorgverzekeraar en gemeente blijven in stand
Nog geen onderdeel van een bestaand samenwerkingsverband
en worden periodiek geëvalueerd 3. Provinciaal wordt kennis en expertise over de inzet en organisatie van de POH GGZ jeugd gedeeld zodat deze lokaal kan worden ingezet 4. Er is onderzocht in hoeverre de POH GGZ Jeugd binnen de bestaande kaders breder kan worden ingezet
Raakvlak Verzekeraar, Zorgkantoor & Gemeenten
Friese Gemeenten Verantwoordelijk voor de inkoop van huisartsenzorg vanuit de Zvw
Samen verantwoordelijk dat kinderen naar de juiste zorg doorverwezen worden om zwaardere zorg in de toekomst te voorkomen
Verantwoordelijk voor de jeugd-GGZ vanuit de Jeugdwet
31
Juiste Zorg op de Juiste Plek in 2025
1. Welzijn op recept In
2025
worden
huisartsen
op
2. Verwijzing via Zorgdomein burgers
door
In
2025
efficiënte
wijze
huisartsen
worden efficiënt
patiënten
3. Domein overstijgend loket van
doorverwezen
In 2025 weten Friese burgers die zorg of
ondersteuning
nodig
hebben
doorverwezen naar welzijn en het
naar de wijk- en gebiedsteams voor
direct het juiste loket te vinden voor
sociaal
passende ondersteuning vanuit het
toegang
sociaal domein.
ondersteuning
domein
door
uitrol
van
Welzijn op Recept binnen Friesland.
tot
passende
zorg
of
32
Welzijn op recept Ambitie
I n 2025 worden burgers door huisartsen op efficiënte wijze doorverwezen naar welzijn en het sociaal domein door uitrol van Wel zijn op Recept binnen Friesland Betrokken samenwerkingsverbanden
Resultaten
Regio-organisatie Dokterszorg
1. Is het concept Welzijn op Recept uitgerold over heel Friesland
Raakvlak Verzekeraar, Zorgkantoor & Gemeenten
Friese Gemeenten Verantwoordelijk voor de inkoop van huisartsenzorg vanuit de Zvw
Beiden hebben baat bij het goed gebruik make van welzijnszorg om onnodig gebruik van huisartsenzorg en Wmo ondersteuning te voorkomen
Verantwoordelijk voor de ondersteuning vanuit de Wmo
33
Verwijzing via Zorgdomein Ambitie
I n 2025 worden patiënten van huisartsen efficiënt doorverwezen naar de wijk en gebiedsteams voor passende ondersteuning vanuit het sociaal domein Betrokken samenwerkingsverbanden
Resultaten
1. Werken alle gemeenten en huisartsen met Zorgdomein voor de verwijzing vanuit huisarts naar wijk-
Regio-organisatie Dokterszorg
en gebiedsteams en zijn er gezamenlijke afspraken gemaakt over het gebruik van dit instrument
Raakvlak Verzekeraar, Zorgkantoor & Gemeenten
Friese Gemeenten Verantwoordelijk voor de inkoop van huisartsenzorg vanuit de Zvw
Beiden hebben baat bij het zo el mogelijk inzetten van de juiste zorg op de juiste plek om de inzet van zwaardere zorg of onnodige huisartsenzorg te voorkomen
Verantwoordelijk voor de ondersteuning vanuit de Wm
34
Domein overstijgend loket Ambitie
I n 2025 weten Friese burgers die zorg of ondersteuning nodig hebben direct het juiste l oket te vinden voor toegang van passende zorg of ondersteuning Betrokken samenwerkingsverbanden
Resultaten
1. Weten wijk- en gebiedsteams, zorgverleners en burgers het loket te vinden met vragen op het snijvlak van de Wlz, Zvw, Wmo en Jeugdwet en kan hierdoor eerder passende zorg- en ondersteuning worden
Wordt reeds opgepakt in pilotvorm
vanuit De Friesland
geboden 2. Is er meer kennis en expertise bij wijk- en gebiedsteams, zorgverzekeraar en zorgkantoor en zorgverleners over de kaders van de Wlz, Zvw, Wmo en Jeugdwet 3. Is er vanuit de registratie van casussen een goed beeld van de knelpunten waardoor gekeken kan worden naar gezamenlijke oplossingen
Raakvlak Verzekeraar, Zorgkantoor & Gemeenten
Vergoeding van zorg vanuit de Zvw, Wlz en aanvullende verzekeringen
Beiden hebben baat bij het zo snel mogelijk inzetten van passende zorg en ondersteuning om verergering van problematiek en het inzetten van zwaardere zorg en ondersteuning te voorkomen
Friese Gemeenten Verantwoordelijk voor de zorg en ondersteuning vanuit de Wmo en Jeugdwet
35
AV Frieso gemeentepolis 2025
1. AV Frieso Gemeentepolis De inhoud van de gemeentepolis sluit goed aan bij de zorgbehoefte van de doelgroep met laag inkomen
36
AV Frieso Gemeentepolis Ambitie
De inhoud van de gemeentepolis sluit goed aan bij de zorgbehoefte van de doelgroep met laag inkomen Betrokken samenwerkingsverbanden
Resultaten
1. Er is voldoende en duidelijke informatie beschikbaar over de AV Frieso voor burgers met een laag inkomen
Wordt reeds opgepakt in de lopende
samenwerking tussen Friese
2. Er is inzicht in de behoefte van de doelgroep en gemeenten.
gemeenten en De Friesland
Raakvlak Verzekeraar, Zorgkantoor & Gemeenten
Friese Gemeenten Verantwoordelijk voor propositie gemeentepolis
Samen voordeel bij een goede zorg en ondersteuning voor minima
Verantwoordelijk voor armoedebeleid en uitvoering van minimaregelingen
37