Bijlage 03 Aanvraagformulier incl leden PBO bij RV Advies aanwijziging lokale omroep 2024-2028
Tekst van het document
Aanvraagformulier lokale publieke media-instelling 1. Vul de onderstaande tabel in Gegevens aanvrager Statutaire naam
Stichting RTV Altena
Station-call (handelsnaam)
Radio A-FM en Altena TV
Correspondentieadres
Ippelseweg 14, 4255 HZ, Nieuwendijk
Studioadres
Ippelseweg 14, Nieuwendijk
Telefoonnummer
0162 – 406 406
E-mailadres
bestuur@rtvaltena.nl
Website
www.rtvaltena.nl
Gegevens contactpersoon aanvrager Voor- en achternaam
Rik Verhagen
Aanhef
De heer
Functie
Secretaris
E-mailadres
rik@rtvaltena.nl
Telefoonnummer
06 -
2. Geef aan op welke gemeente(n) de aanvraag betrekking heeft en om wat voor soort aanvraag het gaat. Kijk eventueel op onze website voor meer informatie Het betreft een aanvraag voor de gemeente(n) ☐ Nieuwe aanvraag ☒ Hernieuwde aanvraag
Altena
☐ Aanvraag gebiedsuitbreiding ☐ Aanvraag na een gemeentelijke herindeling ☐ Aanvraag i.v.m. voorgenomen fusie
3. Geef aan op welke kanalen of platformen u media-aanbod wilt gaan uitzenden ☒ Televisie ☒ Radio ☒ Internet ☐ Anders:
4. Geef aan welke documenten u met deze aanvraag meestuurt. Meer informatie hierover vindt u op onze website Verplicht in te dienen: ☒ Notarieel vastgestelde statuten ☒ Samenstelling programmabeleidbepalend orgaan (zie bijlage A bij dit formulier)
Optioneel in te dienen (aanbevolen): ☒ Beleidsplan ☒ Uittreksel van Kamer van Koophandel ☒ Redactiestatuten ☒ Huishoudelijk reglement ☐ (Samenwerkings)overeenkomsten ☐ Anders:
Bijlage A – Overzicht programmabeleidbepalend orgaan (pbo) Vul hier de gegevens in van het pbo, te weten de verschillende stromingen en de gegevens van de leden van het pbo. Voor voorbeelden van stromingen die binnen een gemeente aanwezig kunnen zijn en de voorwaarden waaraan een pbo moet voldoen, kunt u kijken op onze website. Als leden op eigen titel onderdeel uitmaken van het pbo (pbo-leden die geen stroming vertegenwoordigen) kunt u het vak ‘naam stroming’ wijzigen in ‘lid op persoonlijke titel’. Vul daaronder de gegevens van het betreffende pbo-lid in. Let op! U dient op de laatste pagina van deze bijlage het blokje met de verklaring over onverenigbare nevenfuncties aan te kruisen en het overzicht te ondertekenen.
Voorzitter pbo Voor- en achternaam
Vincent Honings
Woonplaats
Wijk en Aalburg
Functie
Voorzitter
E-mailadres
pbo@rtvaltena.nl
Telefoonnummer
06 –
Pbo-leden Naam stroming
Maatschappelijke zorg en welzijn
Voor- en achternaam
Ton Damen
Woonplaats
Hank
E-mailadres
t
Naam organisatie
Tony Damen verbeelding en inzicht Stichting Carnaval Hank Stichting "KunstinAltena" Hank Hank Woudrichem Eigenaar Voorzitter Voorzitter
Vestigingsplaats organisatie Functie binnen organisatie
Naam stroming
Kunst en cultuur
Voor- en achternaam
Lida Hagenaars
Woonplaats
Sleeuwijk
E-mailadres
n
Naam organisatie
Toneelgroep Yrros! Glow & Grow Sleeuwijk Sleeuwijk
Vestigingsplaats organisatie Functie binnen organisatie
Bestuurslid Eigenaar
Naam stroming Voor- en achternaam
Kerkgenootschappen en genootschappen op geestelijke grondslag Mathijs Vos
Woonplaats
Werkendam
E-mailadres
y
Naam organisatie
Stichting Tienerfriends Stichting Youth For Christ Altena Sleeuwijk Almkerk
Vestigingsplaats organisatie Functie binnen organisatie
Bestuurslid Bestuurslid
Naam stroming
Werkgevers
Voor- en achternaam
Ronald van den Ende
Woonplaats
Woudrichem
E-mailadres
c
Naam organisatie
Ondernemersvereniging Woudrichem Kookstudio Heerlijk en Eerlijk Stichting Hop van Altena Woudrichem Woudrichem Woudrichem Bestuurslid Eigenaar Voorzitter
Vestigingsplaats organisatie Functie binnen organisatie
Naam stroming
Werknemers
Voor- en achternaam
Vincent Honings
Woonplaats
Wijk en Aalburg
E-mailadres
v
Naam organisatie
J.P. van Eesteren B.V.
Vestigingsplaats organisatie
Gouda
Functie binnen organisatie
Uitvoerder
Naam stroming
Onderwijs en Educatie
Voor- en achternaam
Janice Bakker-van As
Woonplaats
Sleeuwijk
E-mailadres
j
Naam organisatie
Altena College
Vestigingsplaats organisatie
Sleeuwijk
Functie binnen organisatie
Docent
Naam stroming
Sport
Voor- en achternaam
René van der Giessen
Woonplaats
Giessen
E-mailadres
r
Naam organisatie
Beachsport Vereniging Werkendam Volleybalvereniging Voltena Werkendam Werkendam
Vestigingsplaats organisatie Functie binnen organisatie
Voorzitter Voorzitter en teammanager Dames 1
Naam stroming
Recreatie
Voor- en achternaam
Robin van Dongen
Woonplaats
Nieuwendijk
E-mailadres
R
Naam organisatie
Scouting Hank
Vestigingsplaats organisatie
Hank
Functie binnen organisatie
Voorzitter
Naam stroming
Etnische en culturele minderheden
Voor- en achternaam
Omar Dweik
Woonplaats
Woudrichem
E-mailadres
o
Naam organisatie
Vluchtelingenwerk Zuid-Nederland, Locatie Altena
Vestigingsplaats organisatie
Woudrichem
Functie binnen organisatie
Teamleider
Naam stroming
Persoonlijke titel
Voor- en achternaam
Henk Treffers
Woonplaats
Wijk en Aalburg
E-mailadres
h
Naam organisatie
Voetbalvereniging Wilhelmina ‘26 Geld & Gezin Altena B.V. Wijk en Aalburg Giessen
Vestigingsplaats organisatie