Aanvraagformulier Regeling ondersteuning maatschappelijk organisaties onder COVID -19 maatregelen.pdf

Aanvraagformulier Regeling ondersteuning maatschappelijke organisaties onder COVID-19 maatregelen De regeling ondersteuning maatschappelijke organisaties onder COVID-19 maatregelen heeft tot doel om organisaties die maatschappelijke initiatieven ontplooien in Albrandswaard te ondersteunen. Het achterliggende maatschappelijke doel dat met de regeling wordt beoogd is continuering van het voorzieningenaanbod voor inwoners in Albrandswaard. Als u dit formulier uiterlijk 30 augustus 2021 volledig ingevuld, ondertekent en voorzien van de benodigde bijgevoegde stukken hebt ingediend, beoordelen wij of u recht heeft op een tegemoetkoming. 1. Algemene gegevens

Green Valleynummer

( in te vullen door gemeente)

Datum ontvangst gemeente

(in te vullen door gemeente)

Naam aanvrager Correspondentieadres (dit is ook het postadres) Postcode/plaats Naam contactpersoon E-mail adres contactpersoon Tel. nr. contactpersoon (waar u overdag bereikbaar bent) E – mail adres organisatie Website Rechtsvorm Inschrijfnummer KvK Oprichtingsdatum Aantal beroepskrachten in dienst van organisatie Heeft u in de afgelopen drie jaar subsidie ontvangen van de gemeente Albrandswaard IBAN

□ Ja

□ Nee

T.n.v. Postcode/plaats Aangevraagde vormen van ondersteuning

□ Huurkwijtschelding □ Kostenkwijtschelding □ Subsidie geannuleerde activiteiten

□ Subsidie vaste lasten □ Subsidie extra kosten COVID-19 maatregelen 2. Beoordelingsgegevens

Voor de beoordeling van uw verzoek voor tegemoetkoming moet u, indien van toepassing, de volgende documenten als bijlagen bij deze aanvraag aanleveren (aanvinken als bijlage bij deze aanvraag is toegevoegd): □ De oorspronkelijke jaarbegroting 2020 □ Een overzicht/toelichting van de verschillen in uitgaven en inkomsten ten opzichte van de oorspronkelijke begroting die zijn toe te schrijven aan de COVID-19 maatregelen; □ Een toelichting op de eigen maatregelen om de kosten te beheersen; □ Bijgestelde begroting (indien aanwezig). Aanvragers zonder subsidierelatie met de gemeente Albrandswaard leggen ook de volgende gegevens voor: □ Een exemplaar van de oprichtingsakte; □ De statuten; □ De inschrijving bij de Kamer van Koophandel; □ Het jaarverslag, de jaarrekening en de balans van 2019.

3. Gevraagd bedrag Totale tegemoetkoming die u aanvraagt De periode is vanaf

1 maart 2020

€ tot en met

31 december 2020

4. Ondertekening Hierbij verklaart ondergetekende deze aanvraag voor tegemoetkoming naar waarheid te hebben ingevuld. Naam Functie Datum Plaats Handtekening

NADERE INFORMATIE Wettelijke grondslagen die op aanvraag van toepassing zijn:  Regeling ondersteuning maatschappelijk organisaties onder COVID -19 maatregelen _________________________________________________________________________________