Raadsmededeling 32-2024 Beantwoording GB vragen naar aanleiding van raadsmededeling 21-2024 Vervolgtraject contractering WMO en Jeugdhulp SD Achterhoek

Wij krijgen de ene opdracht mee en de zorgaanbieder een andere.”

Relatie tussen zorgaanbieders en contractmanagers goed, maar weinig ruimte Over de relatie met individuele contractmanagers zijn zorgaanbieders over het algemeen positief. Zorgaanbieders hebben veelal het gevoel dat zij zaken waar zij tegenaan lopen aan kunnen kaarten en hier goede gesprekken over kunnen voeren. Het probleem is echter dat contractmanagement gebonden is aan de afspraken uit de aanbesteding en kan weinig flexibiliteit bieden om tegemoet te komen aan de zorgen van de aanbieders: “Met de personen is niks mis. Ik heb goede gesprekken en discussies met ze [contractmanagement] gevoerd. Maar uiteindelijk zeggen ze: ik kan geen kant op dit is nou eenmaal het beleid. Hier hebben jullie een contract voor getekend, dus jullie moeten dit gewoon gaan uitvoeren.” Daarnaast hebben enkele zorgaanbieders de gesprekken met contractmanagers wel als negatief ervaren: “Wij geven onze grenzen aan en dan komt de contractmanager. Met [twee gemeenten] heb ik

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

34 van 57

wel nare ervaringen gehad. Dat een contractmanager aangaf: ‘Mag ik je even herinneren aan je zorgplicht of aan je acceptatieplicht.’ Dan denk ik: we zitten toch in een samenwerking? Zo praat je toch niet met mij. Dat verziekt de sfeer. De hele sfeer is wel een beetje verziekt door de nieuwe inkoop en dat is super jammer.”

Door lumpsum is het moeilijker geworden om te monitoren Het contractmanagement vanuit het SDA wordt op verschillende wijzen bemoeilijkt. Ten eerste doordat gemeenten verschillende werkwijzen behouden. Dit betekent extra administratieve lasten en een gebrek aan overzicht ook voor de backoffice en de financials. Ook voor consulenten is het moeilijker om te monitoren wat er exact gedaan wordt door zorgaanbieders, dit is inherent aan de nieuwe werkwijze met brede productcodes. Toch zouden consulenten graag meer grip willen. Ten tweede is sturing op resultaten nog niet mogelijk omdat er nog geen indicatoren zijn aan de hand waarvan deze gemonitord kunnen worden: “De doelstellingen staan wel goed op papier, staat iedereen achter. Maar die vertaling naar kpi’s mist.” Hiervoor is een bouwgroep samengesteld bestaande uit verschillende partijen, waaronder ook zorgaanbieders. Over de samenwerking in de bouwgroep is men positief: “Om resultaten te kunnen meten moet je eerst bedenken hoe je dat gaat doen. Daarvoor is een bouwgroep gemaakt. In die bouwgroep zitten we allemaal door elkaar, zorgaanbieders, contractmanagers, financial controllers. Wij hadden een hele actieve groep, met leuke mensen van de gemeente en andere partijen.

Dan ben je in partnerschap iets aan het bouwen waarmee je op resultaten kan sturen.” Uiteindelijk zijn hier echter nog geen concrete bouwstenen gekomen aan de hand waarvan resultaten gemeten kunnen worden. Dit wordt door zowel de backoffice als contractmanagement en zorgaanbieders onderschreven. • De backoffice: “Bij het begin van de aanbesteding moesten er kpi’s komen. […] Daar is toen de brede monitoring uit gekomen. Dat is breder dan een set kpi’s. Uit de brede monitoring moet een evaluatieformulier komen. Maar dan moet je aan de toegang uitleggen wat ze moeten vragen. De toegang heeft nog onvoldoende besef wat er uit de monitoring moet komen. Dat zou nog verder handen en voeten moeten krijgen.” • De backoffice: “Wij verliezen het overzicht. Je hebt geen grip meer op wat er gebeurt. Als je niet evalueert of de zorg goed is geregeld en of resultaten zijn behaald, dan kun je niet sturen.” • Zorgaanbieders: “De kpi’s zijn nog niet concreet geworden. Het is ook niet meer duidelijk hoe je de productieverantwoording moet indienen, het is eerder onduidelijk geworden.” • Contractmanagement: “Alle gemeenten willen werken met een evaluatieformulier: alleen Aalten doet dit, de rest niet. Hoe bepaal je dan doelen? Er moeten SMART doelen geformuleerd worden, dat gebeurt allemaal niet. Wat kan je dan evalueren?” 4.2.3

Belangrijkste knelpunten die uit de samenwerking naar voren komen

Knelpunten in samenwerking voornamelijk op bestuurlijk niveau De voornaamste knelpunten in de implementatie van de nieuwe werkwijze en de samenwerking tussen de verschillende partijen liggen op bestuurlijk niveau. Zorgaanbieders geven aan dat de sfeer op dit niveau zodanig slecht is dat hier eerst verbetering in moet komen voordat samen verder gegaan kan worden met de transformatie van de het sociaal domein: “We kunnen niet verder in dit systeem als het vertrouwen niet is hersteld, als er zo een grote afstand is tussen gemeente, aanbieders en inwoners.”

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

35 van 57

Hieronder volgt een opsomming van de voornaamste knelpunten: • De discussie tussen aanbieders en het SDA is in het eerste jaar te veel financieel gestuurd geweest. Er is veel te doen geweest over zorgaanbieders die het financieel gezien moeilijk hebben sinds de nieuwe werkwijze en ook over de herijking van de plekprijzen voor het nieuwe contractjaar. Hierdoor komt men niet toe aan gesprekken over de inhoud. • Momenteel loopt de discussie over het doorzetten van één indicatie per cliënt. Zowel zorgaanbieders als consulenten geven aan dat dit niet werkbaar is en voelen zich niet altijd gehoord. • Samenwerking tussen zorgaanbieders wordt afgedwongen, maar is praktisch gezien complex, levert extra administratieve lasten op en is niet altijd wenselijk volgens zorgaanbieders. • Zorgaanbieders voelen weinig begrip vanuit de gemeenten voor hun bedrijfsvoering. • Het contact tussen zorgaanbieders en consulenten is goed, maar consulenten weten nog niet alle zorgaanbieders te vinden. • Consulenten proberen soms nog te veel invloed uit te oefenen op de zorg die een zorgaanbieder inzet. Dit is echter bij complexe problematiek ook niet altijd te voorkomen. • Er is weinig ruimte in de contracten. Zorgaanbieders kunnen bij contractmanagement terecht met zorgen en problemen, maar contractmanagers kunnen hen hierin niet tegemoetkomen.

• Gemeenten zien nog niet dat zorgaanbieders bezig zijn met innovatie. • Monitoring en sturing op resultaten komt nog weinig van de grond. Doordat er geen kpi’s zijn om dit te meten kan men hierover niet in gesprek gaan.

4.3

Belangrijkste bevindingen

De ervaring van bijna alle gesprokenen met de nieuwe werkwijze is dat de visie nog niet voldoende in de praktijk naar voren komt, doordat de implementatie tekort heeft geschoten. De nieuwe werkwijze is met name op een hoger abstractieniveau bedacht. Vrijwel alle geïnterviewden geven aan dat er te makkelijk is gedacht over de implementatie van sommige onderdelen. Bijvoorbeeld bij complexe problematiek: dit vereist meer betrokkenheid van de consulent en daarin is het ‘wat’ van de consulent niet los te zien van het ‘hoe’ van de zorgaanbieder, geven consulenten aan. Neem daar bij dat 8 gemeenten anders werken en dat er veel onduidelijkheden nog bestaan over de nieuwe werkwijze ook binnen de toegang. Langzaamaan gaat dat wel beter, maar de vraag is of de gehele visie wel in de praktijk haalbaar is en of er niet meer en beter nagedacht had moeten worden over de gevolgen voor de praktijk. Mede door de hierboven genoemde punten staat de samenwerking tussen zorgaanbieders en gemeenten onder druk. De discussie tussen zorgaanbieders en het SDA is sterk financieel gestuurd de afgelopen contractperiode wordt door alle gesprokenen aangegeven. Hierdoor is sprake van een verziekte sfeer en gebrek aan vertrouwen zowel bij gemeenten als bij zorgaanbieders, vooral op management en bestuurlijk niveau.

Contacten tussen zorgaanbieders enerzijds en consulenten en (over het algemeen) CLM’ers anderzijds worden wel als positief beoordeeld. Om gezamenlijk verder te kunnen werken aan de transformatie is het vanuit verschillende perspectieven eerst nodig dat de relaties op bestuurlijk niveau worden verbeterd.

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

36 van 57

5

Resultaten

Sociaal Domein Achterhoek definieerde zes verschillende resultaatgebieden waar de nieuwe werkwijze een bijdrage aan moet leveren. Dit zijn achtereenvolgens 1) een dekkend zorglandschap, 2) cliëntperspectief met cliëntvraag voorop, 3) minder aanbieders, 4) financiële doelen, 5) inhoudelijke transformatie (meer preventie, samenwerking) en 6) kwaliteitsverbetering (resultaatgerichte zorg). Hieronder wordt per resultaatgebied aangegeven wat de resultaten tot nu toe zijn.

Bij het lezen van dit hoofdstuk moet in het achterhoofd gehouden worden dat de nieuwe werkwijze pas een jaar van start is en gedurende negen maanden na ingang van de contracten er nog een overgangsperiode gold. De resultaten die hier staan beschreven zijn voortgekomen uit een gestructureerde analyse van de gesprekken met ± 120 dagelijks betrokkenen bij zorgaanbieders, consulenten van de toegang en medewerkers van gemeenten. Gedurende deze evaluatie is op verschillende manieren gezocht voor een aanvullende cijfermatige onderbouwing van de resultaten. Mede vanwege de overgangsperiode zijn de cijfers tot nu toe nog niet betrouwbaar genoeg om in deze evaluatie opgenomen te worden.

5.1

Dekkend zorglandschap

Onder een dekkend zorglandschap verstaan de gemeenten dat alle benodigde typen zorg in de regio Achterhoek voorhanden zijn, er voldoende zorgcapaciteit is en er overal in de Achterhoek dekking (ook per gemeente) is.

Op papier een dekkend zorglandschap, wel kanttekeningen in de praktijk Uit de interviews met consulenten en groepsgesprekken met medewerkers van gemeenten komt naar voren dat uit de inkoop op papier een dekkend zorglandschap aanwezig is. Iedere zorgaanbieder kon afvinken welke vorm van zorg of ondersteuning zij konden bieden. In de selectieprocedure is vervolgens gekeken naar de ‘lokale binding’, ofwel de wijze waarop de zorgaanbieder de ondersteuning aan de cliënt en zijn netwerk zo nabij mogelijk weet te organiseren en af te stemmen op de lokale voorzieningen. Op basis van de selectie en de aanbestedingsprocedure is op papier voor het gros van de cliënten een dekkend zorglandschap aanwezig. Vormen van ondersteuning die op dit moment nog wel gemist worden zijn 1) verslavingszorg, 2) ondersteuning voor mensen met een multiculturele achtergrond en 3) zorg voor ouderen met dementie. Er wordt aangegeven dat via individuele overeenkomsten (IO’s) wel afspraken met zorgaanbieders kunnen worden gemaakt die niet gecontracteerd zijn. Als voorbeeld wordt het inschakelen van Tactus Verslavingszorg via een IO genoemd als een ‘omweg’ om toch verslavingszorg in te kunnen zetten wanneer nodig. Dit lost de meeste knelpunten op. In de dagelijkse praktijk lopen consulenten echter tegen problemen aan, waardoor zij twijfelen over de werkelijke (geografische) dekking van het zorglandschap.

Met name in de landelijke gemeenten in Oost-Achterhoek loopt men tegen praktische problemen aan. Enkele van deze problemen versterken elkaar. Uit de interviews komen de volgende punten naar voren:

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

37 van 57

•

•

•

•

De invloed van het niet mogen verstrekken van parallelle indicaties. Zoals in het vorige hoofdstuk aangegeven zijn het niet mogen verstrekken van parallelle indicaties een belangrijk knelpunt. Volgens de nieuwe werkwijze dient een penvoerder/hoofdaannemer eventuele onderaannemers te betrekken bij het behandelen van een hulpvraag. Het komt voor dat hoofdaanbieders niet altijd beschikken over de juiste onderaannemers in iedere gemeente of niet voor alle vormen van ondersteuning gecontracteerd zijn. In deze gevallen wordt door consulenten toch sneller gezocht naar een partij die wel alles in huis heeft, waarbij een langere reistijd soms voor lief wordt genomen. Er zijn incidenten genoemd waarbij cliënten van Didam naar Boekelo (bij Enschede) werden vervoerd omdat dit anders niet uit kwam met de indicatie. Dit wordt zowel door zorgaanbieders als consulenten als zeer hinderlijk ervaren. Een consulent licht toe: “Het is moeilijk te verkopen naar onze inwoner dat er geen parallelle indicatie mag lopen. Stel je woont in Aalten en hebt een zorgaanbieder die uit Doetinchem komt. Dan komt een vraaguitbreiding. Dan kan het voorkomen dat er alleen een locatie van diezelfde zorgaanbieder is in Oude IJsselstreek.

Terwijl er vlak naast de deur een plaats vrij is bij een andere zorgaanbieder in Aalten die de uitbreiding ook kan bieden.” Een grotere zorgaanbieder die zowel begeleiding als behandeling kan bieden, maar niet op beide onderdelen is gecontracteerd geeft aan dat zij dan wel begeleiding mogen bieden, maar voor behandeling vervolgens een onderaannemer tegen een tarief moeten aannemen wat voor hen niet uit kan. Terwijl op hetzelfde moment in de organisatie ook een behandelaar in dienst is, die deze werkzaamheden ook prima zou kunnen uitvoeren. Kleinere aanbieders zeggen in interviews dat zij zien dat sommige cliënten die zij voorheen wel zagen (bijvoorbeeld voor onderzoek) niet meer bij hen worden geplaatst omdat zij bijv. niet gecontracteerd zijn voor onderzoek en grotere partijen dit vaker wel onder één dak hebben. Aanbieders zeggen zorg te kunnen leveren, maar kunnen dit niet altijd en er is niet beoordeeld op reistijd. Consulenten geven aan dat gecontracteerde zorgaanbieders niet altijd in iedere gemeente de hulp kunnen leveren waarvan op papier staat dat zij dit (regionaal) wel zouden moeten kunnen. Deze problematiek speelt met name bij betrokkenen uit gemeenten die verder van Doetinchem liggen, bijvoorbeeld Aalten, Oost-Gelre of Berkelland. Zij beklagen zich over een grote reistijd voor hun cliënten. Een consulent licht toe: “Er zijn minder aanbieders.

Ik zag laatst weer een aanbieder die alles had aangevinkt bij de aanbesteding. Maar die kunnen die zorg gewoon niet leveren. Vooral de grotere spelers zeggen heel veel te kunnen. Maar dat blijkt niet altijd het geval. En ook de afstand is daarin niet meegenomen. Vanuit OostGelderland moet je dan naar Doetinchem omdat er te weinig aanbieder zijn voor jeugd. Als gemeenten zijn we schaakmat gezet. Als regio ga je contracten aan met zorgaanbieders, maar vervolgens kunnen zorgaanbieders bepalen wie ze toelaten.” Zorgaanbieder geven aan niet alle cliënten geplaatst te krijgen. Door de problemen met de gemiddelde tarieven noemen zorgaanbieders dat zij niet altijd alle cliënten nog geplaatst krijgen op de voor de cliënt beste plaatsen. Zorg is gericht op resultaten halen, maar financiering is gebaseerd op gemiddelden. Opschalen doet men door de gemiddelde prijzen en bijbehorende onzekerheid liever niet. Zeker niet wanneer zij voor het inzetten van onderaannemers hogere tarieven moeten betalen, die hoger zijn dan het eigen gemiddelde tarief. Door externe ontwikkelingen, zoals bij de jeugdbescherming, krijgen gemeenten vaker te maken met het vinden van plekken voor complexe hulpvragen. Jeugdbescherming verwijst vaker door naar gemeenten omdat zij vaker hulpvragen afschalen. Deze jongeren hebben vaker een intensievere hulpvraag dan gemiddeld. Voor deze jongeren is het soms zoeken

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

38 van 57

direct een goede plek te vinden. Een consulent licht toe: “Door afschalen bij jeugdbescherming neemt de druk bij ons team toe omdat wij al die taken moeten oppakken. En dat wat we naar de jeugdbescherming willen krijgen we er niet heen.”. Bij de Wmo is een genoemd voorbeeld waardoor het moeilijk is om plekken te vinden dat zorgaanbieders (bijvoorbeeld de nietgecontracteerde) vaker mensen met een Wlz-indicatie aannemen om plekken op te vullen, maar ook omdat dit als minder ‘rompslomp’ ervaren wordt. De uitstroom onder Wlz-cliënten is veel lager dan onder Wmo-cliënten waardoor er minder plaatsen beschikbaar zijn voor Wmo-cliënten die intensievere zorg nodig hebben in de Achterhoek.

Consulenten zien toename wachtlijsten (vooral bij jeugd) door minder passende plekken Een gevolg van de bovenstaande punten is dat in sommige gemeenten de wachtlijsten volgens consulenten toenemen. Sommige cliënten nemen geen genoegen met een langere reistijd of hebben de voorkeur voor een lokale aanbieder omdat zij hier een beter gevoel bij hebben. Als er bij deze aanbieders minder plekken zijn en met andere aanbieders geen klik is, nemen de wachtlijsten voor zorgaanbieders waar cliënten graag naartoe willen, toe. Een oplossing waar in de praktijk toch vaak naar wordt gegrepen is het inzetten van IO’s om zodoende via een omweg toch de gewenste aanbieders in te kunnen zetten. Een zorgaanbieder die niet gecontracteerd is voor een bepaald subsegment geeft ook aan “Voor de aanbesteding zijn geen Wmo-consulenten gecontacteerd, het voelt alsof het van bovenaf is gestuurd. Niet op de praktijk gebaseerd. Zelfde consulenten waren geschrokken dat wij niet gegund waren.” Een consulent van de gemeente geeft aan: “Ik ben ook vaak met contractmanagement in overleg met aanbieders en dan gaan we toch weer constructies bouwen. Ik ben van de inhoud en ga voor het belang van het ene kind waar ik dan mee bezig ben. Maar eigenlijk is het heel vreemd dat we het zo doen. Het lijkt alsof het minder maatwerk is geworden.” Wanneer we kijken naar verschillen tussen segmenten hierin.

dan is bij segmenten waarin wonen een rol speelt met name van belang dat er lange wachtlijsten zijn en niet iedereen daardoor snel een plek kan krijgen. En zeker niet altijd dicht bij huis. In de segmenten waarbij zorg op locatie wordt geboden speelt vooral reistijd een rol.

5.2

Cliëntperspectief

Centraal in het doel cliëntperspectief is dat de cliëntvraag voorop staat, met aandacht voor de menselijke maat. De inwoners moeten betrokken zijn bij het bepalen hoe ondersteuning tot stand komt. Vanwege de beperkte doorlooptijd van het onderzoek was het niet mogelijk om cliënten te benaderen. Binnen gemeenten wordt het cliëntperspectief niet gestructureerd in kaart gebracht en gemonitord met betrekking tot de segmenten in deze contracten. Daarom is het cliëntperspectief uitgevraagd bij de consulenten en zorgaanbieders. Hen is gevraagd in hoeverre cliënten iets gemerkt kunnen hebben van de stelselwijziging, positief dan wel negatief. Bij de resultaten rond het cliëntperspectief moet onderscheid gemaakt worden tussen twee typen cliënten: 1) de nieuwe cliënten die enkel onder de nieuwe werkwijze hulp en ondersteuning kregen en 2) de bestaande cliënten die de overgang van de oude naar de nieuwe werkwijze hebben meegemaakt.

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

39 van 57

Om het cliëntperspectief in beeld te brengen vanuit het oogpunt van de cliënten zelf zijn aan de acht betrokken gemeenten de resultaten van de jaarlijkse verplichte cliëntervaringsonderzoeken opgevraagd. Eén gemeente kon deze al opleveren, de andere gemeenten hadden deze resultaten nog niet publiekelijk beschikbaar. Daarna bleken de resultaten van deze onderzoeken niet geschikt voor deze evaluatie, omdat veel van de onderzoeken ook gaan over ondersteuning die buiten deze nieuwe werkwijze vallen (bijvoorbeeld hulp bij het huishouden). Hierdoor is het cliëntperspectief gebaseerd op de ervaringen van betrokken professionals en zorgaanbieders.

Sommige cliënten en naasten zijn afhankelijk van advies consulent of zorgaanbieder Voor de nieuwe cliënten is van belang dat hun cliëntvraag voorop staat met aandacht voor de menselijke maat. Uiteindelijk moeten zij betrokken worden bij hoe de hulp tot stand komt. Uit de gesprekken met consulenten en zorgaanbieders komt naar voren dat de cliënt altijd in het keukentafelgesprek wordt meegenomen in de beschikbare opties. Wel is het hun ervaring dat veel cliënten zelf het overzicht niet hebben welke zorgaanbieders of welk type ondersteuning gewenst is. Zij zijn voor een groot deel afhankelijk van de expertise en ervaringen van de consulenten en/of de zorgaanbieders. Of de regie in de praktijk altijd bij de klant ligt is om logische redenen dan ook maar de vraag.

Cliënten die langere tijd in zorg zitten zullen niet veel gemerkt hebben Rond de bestaande cliënten die de overgang naar het nieuwe systeem meemaakten zijn de geluiden wisselend. Over het algemeen zijn consulenten en zorgaanbieders het eens dat de cliënten bij wie er onder aan de streep niets veranderde aan de begeleiding of ondersteuning, zij niet veel gemerkt zullen hebben van de stelselwijziging. Vooral voor cliënten die een vaste begeleider of behandelaar hebben is de vertrouwensband met deze persoon belangrijk om resultaten te halen. Zolang deze band niet verstoord werd zal er weinig aan de hand zijn geweest.

Communicatie voorafgaand aan transformatie verdient ‘geen schoonheidsprijs’ In voorkomende gevallen is er wel onrust ontstaan onder cliënten. Een aantal zorgaanbieders en consulenten vinden dat de communicatie in de overgangsregeling ‘geen schoonheidsprijs’ verdient. Gedurende het inkoopproces zijn brieven verstuurd naar cliënten die hulp en ondersteuning ontvangen in de Achterhoek met het bericht van de stelselwijziging en dat dit implicaties kon hebben voor de te ontvangen ondersteuning. De brieven hadden te veel open einden in de ogen van gesproken consulenten en zorgaanbieders, cliënten waren bang dat veel zorgaanbieders weg zouden vallen. Zij kwamen met vragen naar zorgaanbieders en gemeenten ‘of de begeleider nog wel kon komen?’

Zorgen bij consulenten en zorgaanbieders om knippen in zorg vanwege kosten Zoals aangegeven waren er het afgelopen jaar zorgen bij zorgaanbieders dat de gemiddelde tarieven voor de plekprijzen niet afdoende waren om te kunnen voorzien in alle benodigde ondersteuning. Dit heeft er in voorkomende gevallen toe geleid dat sommige zorgaanbieders zijn gaan snijden in het aantal uren ondersteuning dat zij konden bieden aan cliënten. Cliënten bij wie dit voor is gekomen, zullen dit zeker gemerkt hebben. Een cliënt is namelijk doorgaans niet tevreden wanneer minder uren ondersteuning in worden gezet. Een zorgaanbieder licht toe: “Een deel van de prikkel was de efficiëntieslag maar het sloeg over het algemeen iets te ver door naar we gaan knippen op basis van financiën.”

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

40 van 57

5.3

Minder aanbieders

Met de nieuwe werkwijze is de SDA teruggegaan van ongeveer 300 aanbieders naar 59 aanbieders waar zij contracten mee hebben. Deze 59 hoofdaanbieders werken wel weer met onderaannemers. Dit zijn op papier ook zo’n 300 organisaties waarvan ongeveer de helft een zorgboerderij, logeergezin of gezinshuis zijn. Met deze onderaannemers hebben gemeenten geen contact. Omdat er geen lijst beschikbaar is van de oude situatie waar deze onderaannemers mogelijk ook al verenigd waren of onderaannemer is een vergelijk niet mogelijk. Doel van minder aanbieders is dat er voor de overgebleven (hoofd)aanbieders meer tijd en ruimte is om het inhoudelijke gesprek te voeren met de gemeente en te sturen op kwaliteit en innovatie. Ook moet het zorgen voor een overzichtelijk en helder aanbod, waarbij voldoende keuzevrijheid voor cliënten gewaarborgd blijft. Uit de resultaten komt naar voren dat dit sterk verbonden is met de doelstelling van een dekkend zorglandschap.

Ongeacht aantal aanbieders is overzicht creëren een blijvend aandachtspunt Consulenten die al langere tijd werken in de toegang merken op dat zij niet met veel andere personen van zorgaanbieders werken dan voorheen. In de groepsgesprekken met gemeentelijke medewerkers komt naar voren dat teruggaan naar 59 zorgaanbieders er niet automatisch toe leidt dat er meer overzicht is omtrent wat beschikbaar is. Dit moet nog groeien. Ook toen er nog 300 aanbieders regionaal beschikbaar waren, werd per gemeente niet iedere van die 300 aanbieders ingezet. Mede door het verloop in het personeelsbestand bij zowel zorgaanbieders als consulenten moet er constant aandacht blijven voor welke zorgaanbieder welke hulpvragen op kan pakken. Dit is een blijvend punt van aandacht. Wat het overzicht (met name voor nieuwe medewerkers) bemoeilijkt is dat verschillende zorgaanbieders verschillende interpretaties hebben hoe zij zorg en ondersteuning invullen. Dit moet zich ook nog uitkristalliseren. Een voorbeeld genoemd door een consulent: “Bijvoorbeeld rond sporten. Kan bij zorgaanbieder A via de sportschool, bij zorgaanbieder B thuis. Cliënt kiest voor B en wil vervolgens sporten bij sportschool. Dat levert weer gedoe op, want die zorgaanbieder B laat de cliënt niet sporten bij de sportschool als ze het zelf kunnen verzorgen. Dus er verandert wel wat voor cliënten en dat vinden ze niet altijd fijn”.

Wat de expertise van iedere zorgaanbieder is, ligt dan ook vooral bij de kennis en ervaring van de consulenten. Consulenten kunnen daarmee niet alleen een rol vervullen in het bepalen van ‘wat’ er moet gebeuren, maar kunnen ook sturen ‘waar’ dit moet gebeuren. Zij kunnen in feite een rol als ondersteuningsmakelaar vervullen, door cliënt aan een zorgaanbieder te koppelen. In de gemeenten is dit vaak ook al het geval: cliënten kunnen zelf geen ondersteuningsvorm of aanbieder kiezen en zijn afhankelijk van het advies van de consulent.

Lokale zorgaanbieders niet gecontracteerd, zorgt soms voor problemen Zoals bij het resultaatgebied dekkend zorglandschap ook al naar voren komt, zorgen minder (hoofd)aanbieders en het niet mogen in zetten van parallelle indicaties ervoor dat er door consulenten constructies moeten worden bedacht om toch het benodigde maatwerk te kunnen leveren. Dit is ook zo omdat de onderaannemers van de hoofdaannemers niet altijd even goed in beeld zijn aan de kant van de gemeente. Dit wordt het beste geïllustreerd aan de hand van de volgende quotes: • Consulent: “Eerste ervaringen zijn wisselend. Het is mooi dat er een aantal hoofdaanbieders zijn. Het aanbod is geslonken, daardoor is het idee dat er meer toezicht op de aanbieders is. En dat we

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

41 van 57

•

•

meer controle uitoefenen. In de praktijk vind ik dat daar nog niet veel van te zien is. Het is een beetje een chaos. Zorgaanbieders weten niet goed wat de bedoeling is van de nieuwe inkoop. Het aanbod is geslonken, veel kleine aanbieders kwijt, de complexe groep kunnen we moeilijk kwijt.” Consulent: “Je kijkt of iemand in de toekomst dagbesteding nodig heeft, maar dan heb je maar een beperkt aantal aanbieders die zowel begeleiding als dagbesteding bieden. Daar let je dan op. Want anders wordt het later lastig als blijkt dat iemand nog wel dagbesteding nodig heeft maar dat dit niet bij dezelfde aanbieder kan. Als dat opgelost kan worden, bijvoorbeeld dat we nog wel dubbele indicaties kunnen hebben ben ik al stuk blijer.” Groepsgesprek beleidsmedewerkers: “Je hebt geen idee van wie onderaannemers zijn. Afgelopen jaren is er zo veel veranderd. Andere aanbieders, op inhoud. Dat leidt tot allerlei vragen en zoektochten.”

5.4

Financiële doelen

De financiële doelen op de lange termijn zijn voor Sociaal Domein Achterhoek het beheersbaar houden van oplopende zorgkosten met een besparingsdoelstelling over meerdere jaren. Het onderzoek van PPRC is al in meer detail ingegaan op de financiële ontwikkelingen en in hoeverre de tarieven gehanteerd door zorgaanbieders reëel zijn. Hieruit kwam naar voren dat de werkelijke stijging van de kosten in de Achterhoek over het afgelopen jaar vergelijkbaar is met het landelijke beeld, vooral omdat er in het eerste jaar onjuiste aannames zijn gedaan door zorgaanbieders, mede door de complexiteit van de plekprijs en onduidelijkheden in de aanbesteding. In dit blok gaan wij in op ervaringen met de nieuwe bekostigingssystematiek. Met name op het gebied van de administratieve lasten komt naar voren dat gemeenten de administratieve last veelal bij zorgaanbieders hebben gelegd. Zorgaanbieders rekenen dit door naar gemeenten. Tegelijk hebben door de nieuwe af- en verrekening de financiële afdelingen en de backoffice de moeite om het overzicht te behouden.

Belangrijkste zorgen rond prikkels bij de bekostiging •

•

Er is een prikkel om alleen de makkelijke(re) cliënten aan te nemen. Het werken met een gemiddelde plekprijs werkt niet goed als de zorgzwaarte van cliënten een zeer grote range kent. Zorgaanbieders kunnen niet sturen op wat voor type cliënten zij binnen krijgen van de gemeenten. Wanneer de zorgzwaarte van cliënten dan anders is dan van te voren verwacht, bijvoorbeeld omdat men altijd cliënten had met een lage zorgzwaarte, dan zorgt dit voor financiële problemen. In gesprekken zijn voorbeelden aangehaald waar een zorgaanbieder meerdere cliënten kreeg die wel 10 keer meer kostten dan de gemiddelde aangeboden plekprijs. Zij voelden zich daarna min of meer gedwongen om de ondersteuning alsnog te leveren. Dit zet de bedrijfsvoering van deze organisaties onder druk. Er is een andere zorgaanbieder gesproken die in een gesprek aangaf dat zij haarzelf al meer dan een half jaar geen salaris meer had uitbetaald gedurende de eerste lumpsumperiode. Dit leidt tot de beweging dat sommige zorgaanbieders de zwaardere cliënten niet meer aannemen en deze nog maar lastig weg te zetten zijn. Een zorgaanbieder licht toe: “Je kan dit systeem uitmelken. De moeilijke gevallen hou je buiten de deur en de makkelijke haal ik binnen. Je kan onderbouwen dat je een cliënt niet wil, bijv. 9 uur in de week voor deze cliënt ga ik niet redden. Dan weiger ik die.

Dat gesprek met de gemeente kan wel gevoerd worden. Ze hebben wel gezegd dat je moet accepteren. Maar ik denk ja ik dat kan niet.” Er is geen prikkel om de ondersteuning zo snel mogelijk af te ronden, de prikkel is eerder andersom. Zorgaanbieders krijgen per dag afgerekend. Daarbij is het startbericht en het stopbericht leidend. Er is geen incentive om de zorg sneller af te ronden dan nodig is. Dit gaat

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

42 van 57

tegen de gedachte van lumpsum in. Er zijn signalen vanuit de gemeente dat de zorg nog niet gestart is maar er al wel een startbericht wordt verzonden. Die wordt bijvoorbeeld verzonden bij aanmelding terwijl de intake dan nog een aantal weken op zich laat wachten. Ook zijn er zorgaanbieders die hebben aangegeven dat het aantrekkelijk is om de zorg in mindere intensiteit nog even door te laten lopen. Een medewerker van de gemeente: “Ik heb er een aantal gecontroleerd dit jaar en bij 3 klopte het niet. Daar betaalden we 5000 euro meer omdat de indicaties langer dan nodig doorliepen. Ik kon het controleren bij 3 aanbieders, maar bij veel aanbieders weet je het ook niet.”

•

•

•

Een andere medewerker: “Ik vraag me ook wel eens af hoe het zit met de startberichten. Soms begeleid ik het hele proces naar het startgesprek. Dan zet ik de startdatum op de dag dat het startgesprek is. Maar soms begeleid ik dat proces niet en geef ik direct een beschikking. Soms hebben ze dan al 3 weken een beschikking lopen terwijl ze nog helemaal niet zijn begonnen. Voorheen gingen aanbieders pas facturen als ze wat hadden gedaan. Nu is het gewoon de startdatum die wij erop zetten. En is dat niet gunstig voor hen? En moeten we daar niet iets mee?” De voordelen van de lumpsum zijn volgens aanbieders vooral vanuit het oogpunt van gemeenten beredeneerd. Zonder daarbij rekening te houden met het aanvullende risico dat zorgaanbieders lopen en de extra verantwoordelijkheden die zij er bij hebben gekregen. Een voorbeeld van een zorgaanbieder: “Als we meer zorg leveren krijgen we er niet voor betaald door de bandbreedte en bij minder houden we geld over. SDA zegt: dat kun je tegen elkaar wegstrepen. Dat is niet waar, dat is vanuit de gemeentefinanciën geredeneerd. Plus je hebt prikkels, als je maar voor 100 bent gecontracteerd en je hebt 96 cliënten, dan ga je niet je best doen voor meer. Bij 4 cliënten te veel op 100 ben je je hele rendement al kwijt. Marges zijn te klein” Jaarlijkse indexatie geeft onvoldoende handvaten om grip te houden op kosten.

Zorgaanbieders mogen jaarlijks de prijzen indexeren. In de contracten is niet duidelijk vastgelegd hoe deze indexatie plaatsvindt. Hierdoor is het een jaarlijkse onderhandeling tussen zorgaanbieders en SDA. Dit zorgt naast spanningen over en weer ook voor onvoorspelbaarheid in de kosten op langere termijn. Onvoldoende prikkels om zorg snel af te ronden en herijking plekprijzen zorgen voor toenemende zorgkosten. In plaats van afnemende zorgkosten en het behalen van een besparingsdoelstelling over meerdere jaren, lopen de zorgkosten op door onvoldoende prikkels om zorg snel af te ronden en de herijking van de plekprijzen die afgelopen juli is doorgevoerd.

5.5

Inhoudelijke transformatie en kwaliteitsverbetering

De twee laatste resultaatgebieden zijn inhoudelijk van aard. Vanuit de visie van de SDA volgt dat de lumpsumbekostiging meer ruimte overlaat om het gesprek op inhoud te voeren, de verbinding tussen zorgaanbieders te zoeken en meer aandacht te schenken aan preventie en innovatie.

Weinig tot geen aandacht geweest voor innovatie Op het moment van schrijven is op dit gebied nog weinig tot geen resultaat geboekt door de gemeenten en de zorgaanbieders, maar zijn er door de nieuwe werkwijze wel een aantal positieve ontwikkelen opgemerkt bij zorgaanbieders. Zoals in het rapport tot nu toe te lezen valt is er in het afgelopen jaar veel discussie gevoerd over financiën en waren er diverse zorgaanbieders die niet uit konden met de tarieven die ze hebben aangeboden. Door de financiële perikelen en zorgen om de financiële stabiliteit geven aanbieders aan dat op innovatie, preventie en samenwerking het eerst wordt bezuinigd: “Misschien vindt dat met de grote zorgaanbieders wel plaats, maar bij mij

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

43 van 57

komt dat niet voor, [die overleggen]. Zou het heel graag willen, heb er ideeën over. Maar dat moet je uit je eigen goodwill doen en eigen tijd. Daar krijg je niet voor betaald, dus hoe zou ik dat moeten doen? Ik zou het wel willen.” Aandacht vanuit zorgaanbieders voor innovatie is er dan ook niet tot nauwelijks geweest. Samenwerking komt iets meer van de grond, maar gaat niet zonder slag of stoot. Een zorgaanbieder geeft aan: “Dat samenwerken had ik wel hoop op maar doordat alle gemeenten het ook weer anders doen, een andere naam geven aan de toegangsmedewerkers, andere experimenten doen, andere overlegvormen creëren, gaat het gewoon niet zo snel.” Tegelijk is men in de uitvoering zoekende (of lang zoekende geweest) naar hoe de nieuwe werkwijze in de praktijk uitgevoerd moet worden. Daarbij zijn er niet alleen maar knelpunten naar voren gekomen. Doordat er niet meer standaard onderhandeld hoeft te worden over extra uren ondersteuning, is het voor zorgaanbieders bij sommige cliënten eenvoudiger geworden om de benodigde ondersteuning aan te passen naar wat zij denken dat het beste is voor de cliënt. Dat de zorgaanbieder meer voor het ‘hoe’ verantwoordelijk is, levert zorgaanbieders ook slagkracht op in een grijs gebied (waarbij in de vorige werkwijze vooral onderhandeld zou moeten worden over het aantal uren).

Zorgaanbieders nog niet ingericht op contact zoeken met voorliggend veld Zorgaanbieders zeggen dat het contact met het voorliggend veld en preventie ook lastig gaat. Zij staan er vaak ook redelijk ver vanaf. “Als zorgaanbieder heb ik geprobeerd een voorliggend veld te creëren, maar de molens malen traag. Wel contact in het dorp, maar wij zien maar heel zelden dat dit werkt. Kan ook buiten ons blikveld plaatsvinden, geen idee of consulenten meer naar voorliggend wel sturen. Onze doelgroep heeft ook een progressief ziektebeeld, dus kunnen niet echt afgeschaald worden naar voorliggend”. De connectie met het voorliggende veld lijkt ook sterker afhankelijk van de lokale kennis die een consulent of lokale zorgaanbieder heeft, waar vervolgens aansluiting bij gevonden kan worden. Hier zijn zorgaanbieders, met name grotere die regionaal of landelijk opereren, nog niet op ingericht. Zij weten niet wat er in ieder dorp en buurtschap voorhanden is aan preventieve of voorliggende activiteiten. Een (grotere) zorgaanbieder voor complexere hulpvragen zegt: “Vanuit de transformatiegedachte snap ik het wel. Maar we weten het niet. Ik niet en mijn medewerkers niet. Je moet wel weten wat er voorliggend is, bijv. qua buurthuizen of sportclubs. Ik kan niet met 20 ambulante medewerkers in zulke enorme gemeenten uit gaan zoeken wat wanneer waar georganiseerd wordt. Allemaal prachtige initiatieven.

Het zijn er heel erg veel. Maar hoe komt het dan bij de medewerkers terecht? Dat vind ik heel moeilijk. Er ontbreekt een soort tussenstap.” Voor consulenten is deze werkwijze niet veel anders dan voorheen, zij hadden ook in de oude werkwijze al de opdracht om waar mogelijk af te schalen naar het voorliggend veld. Een knelpunt dat consulenten zien is dat, omdat er veel lokale zorgaanbieders niet meer zijn gecontracteerd, dat het contact met deze partijen en het voorliggend veld een knauw heeft gekregen. Lokale partijen zijn volgens hen van oudsher meer gericht op het inzetten van de lokale voorzieningen.

Geen inzicht in mogelijke kwaliteitsverbetering Door resultaatgericht indiceren zou een kwaliteitsverbetering tot stand moeten komen. De ervaringen met resultaatgericht indiceren zijn vanuit het perspectief van de consulenten positief.

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

44 van 57

Er wordt niet meer gevraagd om extra indicaties. Wel is de vraag of er anders gewerkt wordt door zorgaanbieders. Bij een deel van de aanbieders zien gemeentelijke medewerkers daar nog weinig van. Zorgaanbieders zelf geven aan dat zij niets hebben aangepast omdat zij altijd al zo werkten of dat structuren niet worden aangepast omdat ze ook in andere regio’s of landelijke werken. Over het effect van langere contracten op de kwaliteitsverbetering kan vanwege de korte looptijd tot nu toe nog niets gezegd worden. In de documenten is niet beschreven waarop verbeterd moeten worden. Er zijn (nog) geen kpi’s opgesteld waaraan de kwaliteitsverbetering kan worden vastgesteld. Ook vindt er (nog) geen monitoring plaats en vinden in slechts één gemeente de evaluatiegesprekken plaats via het gestructureerde formulier. Hierdoor is er geen informatie beschikbaar waardoor uitspraken over kwaliteitsverbetering kunnen worden gedaan. Er zijn wel signalen dat de kwaliteit van zorg in sommige gevallen onder druk staat omdat maatwerk en inzet van specialistische zorg moeilijk lijkt door de wens van één indicatie per cliënt. Daarnaast wordt het plaatsen van complexe cliënten als moeizaam ervaren door consulenten. En tenslotte zijn er aanbieder die aangeven dat zij niet altijd de zorg kunnen geven die nodig is omdat het in hun ogen financieel niet uit kan.

5.6

Belangrijkste bevindingen

Op het moment van schrijven is het resultaat dat bereikt is met de nieuwe werkwijze beperkt. Uit dit hoofdstuk blijkt dat er nog voldoende verbeterpunten zijn ten aanzien van de nieuwe werkwijze. Zo is er nog niet altijd sprake van een dekkend zorglandschap, is er sprake van lange(re) reistijden voor cliënten omdat bepaalde zorgaanbieders niet zijn gecontracteerd of omdat parallelle indicaties niet gewenst zijn en zijn er financiële prikkels voor overproductie van zorg. De oplopende zorgkosten zorgen er niet alleen voor dat kwaliteitsverbetering en innovatie onvoldoende van de grond komt, maar in vorige hoofdstukken is ook al gezien dat deze zorgen voor onvrede. Met name op bestuurlijk en management niveau, wat wantrouwen tussen gemeenten en zorgaanbieders in de hand werkt. Wel is er vanuit beide ‘kampen’ een bereidheid om de discussie op de inhoud te gaan voeren, in plaats van enkel een financiële discussie. Het volgende hoofdstuk gaat hier nader op in en geeft een samenvatting van de doelbereiking tot nu toe, enkele succesfactoren en (oplossingen voor) de belangrijkste knelpunten.

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

45 van 57

6

Conclusies en oplossen van knelpunten

In de vorige hoofdstukken zijn de ervaringen van gemeentelijke medewerkers, consulenten en zorgaanbieders met de nieuwe werkwijze van de SDA weergegeven. In dit hoofdstuk volgen de conclusies en belangrijkste oplossingsrichtingen uit de bevindingen. Tot slot is er aandacht voor de governance van de SDA. Hoewel dit geen onderdeel is van de evaluatie, kan aandacht hiervoor wel bijdragen aan het sneller vinden van oplossingen voor knelpunten.

6.1

Conclusies

In deze paragraaf gaan we in op de beantwoording van de vraag of de resultaten van de werkwijze sinds 1 juli 2022 (inhoudelijk, financieel) voor Wmo en Jeugdhulp in de acht Achterhoekse gemeenten voldoende aanknopingspunten biedt om de contracten na 1 juli 2025 te verlengen. De behaalde resultaten van de nieuwe werkwijze zijn op moment van schrijven nog zeer beperkt. Er is wel draagvlak voor de nieuwe werkwijze, mits een aantal knelpunten wordt opgelost. Deze knelpunten worden besproken in paragraaf 6.3. Een groot deel van de ervaren knelpunten is contractueel van aard. Of de oplossing daarvoor juridisch haalbaar is binnen de huidige contracten, is in een ander onderzoek onderzocht. De aanbeveling uit dit onderzoek ten aanzien van het verlengen van de contract is dat de genoemde knelpunten eerst moeten worden opgelost voordat overgegaan kan worden op verlenging van de contracten.

Visie De visie wordt gedragen en er wordt door alle partijen ingezien dat er iets moet veranderen om de alsmaar oplopende kosten in het sociaal domein te beperken. Een belangrijk element uit de visie is het resultaatgericht indiceren. De vraag is of dit juridisch houdbaar is. Dit is een van de punten die wordt meegenomen in het andere lopende onderzoek. Een punt van aandacht is de uitwerking van de visie naar de praktijk. Hierin is er sprake van interpretatieverschillen tussen de verschillende stakeholders over hoe de visie uiteindelijk bereikt moet worden.

Sturing en monitoring Vanuit de gemeente vindt nauwelijks sturing en monitoring plaats. Er wordt geen monitoringsinformatie bijgehouden waarop gestuurd kan worden en ook voor zorgaanbieders is niet duidelijk op basis van welke kpi’s wordt bepaald of de gewenste doelen worden bereikt. Er is wel een bouwgroep voor monitoringsinformatie waar de gesprokenen positief over zijn, maar hier zijn nog geen resultaten van opgeleverd op basis waarvan gestuurd kan worden. Er vinden wel (contract)gesprekken plaats tussen CLM en zorgaanbieders waar de voortgang besproken wordt. Dit contact wordt gewaardeerd, maar CLM heeft niet altijd het mandaat om geconstateerde knelpunten op te lossen.

Samenwerking De samenwerking op uitvoerend niveau wordt als goed ervaren. Er zijn prettige contacten en wordt constructief samengewerkt aan oplossingen voor cliënten. Op management en bestuurlijk niveau staat de samenwerking onder druk vanwege onderhandelingen over financiën en een gebrek aan vertrouwen aan beide kanten. Hoewel in deze evaluatie het inkoopproces niet is meegenomen zijn er signalen dat dit wantrouwen mede is voortgekomen uit het complexe aanbestedingsproces. Zorgaanbieders hebben daardoor fouten gemaakt, waar ze financiële

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

46 van 57

gevolgen van ondervinden en ook de communicatie vanuit de gemeente in dit proces heeft niet bijgedragen aan het vertrouwen over en weer.

Doelen Er zijn een aantal doelen geformuleerd die behaald moeten worden met de nieuwe werkwijze. Hier gaan we hieronder op in. 1. Dekkend zorglandschap Op papier is er een dekkend zorglandschap maar in de praktijk niet. Met name in OostAchterhoek wordt ervaren dat door lange reistijden of niet de zorg kunnen ontvangen van de partij waarvan je dit graag wilt een dekkend zorglandschap ontbreekt. Daarnaast wordt aangegeven dat er ook specifieke zorg ontbreekt, het gaat dan om: verslavingszorg, zorg voor mensen met een andere culturele achtergrond en dementiezorg. Dekkend zorglandschap gaat echter ook om voldoende zorgcapaciteit. Er lijkt met name bij wonen dat, door de beperkte doorstroom en de wijze waarop plekken zijn opgegeven in de aanbesteding, er (te) weinig plekken zijn. Waardoor het voor consulenten moeilijk is cliënten te plaatsen. 2. Clientperspectief Vanwege de beperkte doorlooptijd van het onderzoek kunnen we de vraag over het cliëntperspectief alleen beantwoorden vanuit het perspectief van consulenten en zorgaanbieders. Het doel bij cliëntperspectief is dat de vraag van de cliënt meer centraal staat en de cliënt meer betrokken wordt bij het bepalen hoe ondersteuning er uit komt te zien. Er zijn verschillende ervaringen. Dit is vooral afhankelijk van het ‘type’ cliënt, geven met name consulenten aan.

Mensen die al een indicatie hadden en waarbij er geen verandering is in zorg die geboden wordt hebben waarschijnlijk weinig gemerkt. Mensen met een complexe zorgvraag die het afgelopen jaar een aanvraag hebben gedaan hebben mogelijk gemerkt dat zij lang moeten wachten op de juiste plek. Ook hebben zij niet altijd de juiste zorg kunnen krijgen omdat er maar één indicatie per cliënt mogelijk is (bijvoorbeeld wanneer specifieke combinaties van zorg nodig zijn). Ook cliënten waarbij zorg is afgeschaald omdat de zorgaanbieder anders financieel niet uitkwam hebben gemerkt dat zij minder zorg krijgen. Tenslotte zijn cliënten altijd aanwezig bij het gesprek welke ondersteuning nodig is. Er is een groep cliënten die precies weet wat ze wil maar dit is niet altijd mogelijk, bv. omdat er geen contracten met die zorgaanbieder zijn of er geen plek is. En er is een groep cliënten die beperkt in staat is om te bepalen wat ze willen of overzicht heeft over wat nodig is. Zij varen op het advies van de consulent. Dit laatste is niet verandert met de nieuwe werkwijze. 3. Inhoudelijke transformatie Er is in de inhoudelijke transformatie geen gemeenschappelijk beeld wat met preventie en samenwerking met het voorliggend veld wordt bedoeld. Deze begrippen zijn voor meerdere uitleggen vatbaar.

Dit brengt met zich mee dat de ene partij kan denken dat hij hier mee bezig is, terwijl de andere partij het gevoel heeft dat er niets gebeurd. Doordat de discussie de afgelopen periode over de financiën is gegaan, is er nauwelijks aandacht besteed aan de inhoud. Niet vanuit gemeenten en niet vanuit zorgaanbieders. De bal lag bij zorgaanbieders maar daar zit voor een deel ook weerstand, vanwege de geschiedenis van de afgelopen tijd. Ook lijkt een deel van de aanbieders niet te begrijpen wat van hen verwacht wordt.

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

47 van 57

Tot slot is een deel van de partijen die van nature meer met het voorliggend veld deed, vooral de kleine lokale partij, nu niet meer gecontracteerd en is het voor grote aanbieders die niet lokaal werken tijdsintensief om die verbinding te leggen. In de aanbesteding zijn hier echter wel plannen voor ingediend waar (nog) niet op is gestuurd. 4. Kwaliteitsverbetering Met resultaatgericht indiceren, wat tot kwaliteitsverbetering, moet leiden zijn er op zich goede ervaringen vanuit zorgaanbieder en consulenten. Consulenten denken beter na over wat zorg op moet leveren. In het begin was het wel aftasten en nog is het soms zoeken waar het ‘wat’ stopt en het ‘hoe’ begint. Ook regievoering in complexe casussen, wanneer de gemeentelijke toegang niet over het ‘hoe’ gaat, vinden niet alle consulenten even makkelijk uit te voeren. Het niet kunnen afgeven van parallelle indicaties zorgt voor 1) minder maatwerkmogelijkheden en 2) niet altijd kunnen inzetten van de juiste zorg, aldus consulenten. Zorgaanbieders ondervinden de nodige obstakels bij het uitvoeren van niet meer dan één indicatie per cliënt. De werkwijze van veel aanbieders lijkt beperkt veranderd. Enerzijds omdat zij aangeven dat ze altijd al resultaatgericht werken en anderzijds omdat structuren niet worden aangepast op de regio waarin gewerkt wordt.

Er zijn echter ook aanbieders die nieuwe samenwerkingen hebben opgezet en elkaar weten te vinden om de juiste zorg in te zetten. 5. Minder aanbieders Er zijn minder aanbieders waar de gemeente contact mee heeft. Er vindt echter op dit moment niet meer sturing op kwaliteit en innovatie plaats, omdat sturingsinformatie ontbreekt en er veel tijd is gaan zitten in een financiële discussie en het oplossen van allerlei zaken uit de aanbesteding in de implementatie. 6. Financiële doelen De herijking van de plekprijzen en mogelijk ook de prikkel om zorg langer door te laten lopen, zorgen op dit moment voor oplopende zorgkosten in plaats van afnemende zorgkosten. Daarnaast heeft de prijsindexactie geleid tot veel discussie waardoor het vertrouwen geschaad. Daarnaast zorgt de bekostigingssystematiek voor toegenomen administratieve lasten bij backoffice, financials en zorgaanbieders. Dit zijn kosten die ook weer een wissel trekken op de budgetten.

6.2

Succesfactoren

Er zijn een aantal positieve punten die de nieuwe werkwijze heeft opgeleverd. Dit zijn:

Minder discussie over extra (of uitbreiding van) indicaties Een duidelijk positief punt wat uit de scheiding tussen ‘wat’ en ‘hoe’ naar voren komt is dat er minder tijd verloren gaat aan discussies over in te zetten zorg tussen de consulent en de zorgaanbieder. Zowel consulenten als zorgaanbieders geven aan dat zij minder discussies hebben over toekenning van extra uren, verlengen van beschikkingen, zware of lichte ondersteuning. Het doel dat zorgaanbieders meer over makkelijker ondersteuning kunnen inzetten op het moment dat dit nodig is, lijkt dus voorzichtig van de grond te komen. Kanttekening hierbij is wel dat dit alleen opgaat voor vormen van ondersteuning waarbij alle ondersteuning door de gecontracteerde zorgaanbieder geboden kan worden. Wanneer andere vormen van

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

48 van 57

ondersteuning ingezet moeten worden waarvoor de aanbieder niet is gecontracteerd, komen de knelpunten rond parallelle indicaties weer naar voren.

Meer uitstroom naar Wlz Een andere positieve ontwikkeling is dat zorgaanbieders eerder kijken of cliënten met chronische of progressieve ziektebeelden niet beter kunnen uitstromen naar de Wlz. Dit zijn cliënten die vaak langere tijd constante zorg en aandacht nodig hebben. Omdat zorgaanbieders de vergoeding hoger, maar ook zeker de administratieve lasten bij de Wlz lager, inschatten zetten zorgaanbieders in op uitstroom naar de Wlz. Dit scheelt de gemeenten hoge kosten.

Consulenten denken beter na over wat zorg moet opleveren Hoewel het niet gelijk duidelijk was voor consulenten wat van hen verwacht werd in de nieuwe werkwijze geven zij aan er nu voorzichtig wel een omslag is in denken ten opzichte van de vorige werkwijze. Ze denken beter na over wat de zorg moet opleveren. Een consulent licht toe: “Er wordt meer nagedacht over resultaat en wat je vooraf inzet. Eerst was het meer: ‘we beginnen gewoon en we kijken wel hoe het loopt’. Dat is dus een positief punt.”

Eerste aanzet tot onderlinge samenwerking van zorgaanbieders Zorgaanbieders die zich verenigd hebben in coöperaties waarbij meerdere vormen van ondersteuning zijn verenigd, zetten voorzichtig stappen richting de samenwerking zoals deze in de visie voor ogen is tussen zorgaanbieders. Hoewel het voor de aanbieders in deze coöperaties intern soms nog zoeken is hoe de administratie geregeld moet worden, wordt de samenwerking wel meer opgezocht. Er zijn voorbeelden gegeven waar samenwerking (voorzichtig) wordt opgezocht en al tot resultaten leidt. Zorgaanbieders zelf geven ook aan dat het contact tussen hen onderling ook goed is, al is de aanleiding daarvoor in grote mate de onduidelijkheden die na de aanbestedingsfase bleven bestaan en gedurende het eerste lumpsumjaar liepen.

6.3

Knelpunten en oplossingen

In deze paragraaf gaan wij in op de knelpunten en de mogelijke oplossingen.

1. Herijking plekprijzen Knelpunt: In de contracten is opgenomen dat er jaarlijks een herijking van de plekprijzen plaatsvindt. Deze indexatie laat echter veel ruimte voor de zorgaanbieder. Met als gevolg dat er vanuit de gemeente onderhandelingen moeten plaatsvinden over de nieuwe prijzen. Dit kost veel tijd en leidt ook tot discussies tussen gemeenten en zorgaanbieders, met in het achterhoofd dat in het afgelopen jaar het onderling vertrouwen is beschadigd. Oplossing: Het verdient aanbeveling om vaste afspraken te maken met welk percentage plekprijzen geïndexeerd mogen worden, waarbij ook rekening wordt gehouden met de andere parameters (doorlooptijd en intensiteit). Indexen van prijzen kan bijvoorbeeld aan de hand van een indexcijfer van het CBS.

2. Prikkel om zorg langer door te laten lopen Knelpunt: In de huidige bekostigingssystematiek zit een prikkel om een traject langer door te laten lopen dan noodzakelijk. Door het ontbreken van sturingsinformatie op dit vlak is het moeilijk om hierover in gesprek te gaan met zorgaanbieders en wordt mogelijk meer betaald voor zorg dan nodig.

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

49 van 57

Oplossing: De oplossing kan gezocht worden in het beschikbaar maken van sturingsinformatie. Door bijvoorbeeld doorlooptijden te monitoren en startberichten naast de datum van het intakegesprek van consulenten te leggen. Daarnaast zorgen gestructureerde evaluatiegesprekken met cliënten over het behalen van resultaten na het ontvangen van een stopbericht voor waardevolle informatie over het einde van het traject.

3. Niet meer dan één indicatie per cliënt Knelpunt: Consulenten ervaren het niet kunnen afgeven van meer dan één indicatie per cliënt als een groot knelpunt. Het leidt tot minder maatwerkmogelijkheden voor cliënten. Zorgaanbieders ervaren praktische problemen in de uitvoering. Oplossing: Het laten vervallen van niet meer dan één indicatie per cliënt. Eventueel kan het laten vervallen alleen voor een specifieke groep cliënten. Bijvoorbeeld jongeren met complexe problematiek. Om tot een afbakening te komen adviseren wij in overleg te gaan met consulenten en zorgaanbieders te consulteren over praktische problemen.

4. Ontbreken van specifieke zorg(aanbieders) Knelpunt: Er ontbreken een aantal zorgaanbieders die specifieke zorg bieden en ook de nabijheid van zorgaanbieders wordt in een aantal delen van de Achterhoek gemist. Oplossing: Het toevoegen van zorgaanbieders die deze specifieke zorg bieden aan het contract. Of het maken van een individuele overeenkomst met deze aanbieders.

5. Een grote range aan zorgzwaarte in hetzelfde segment Knelpunt: De grote range aan zorgzwaarte in hetzelfde segment zorgt er voor bij zorgaanbieders dat het moeilijk is om een gemiddelde plekprijs te bepalen. Daarom kan het voorkomen dat aanbieders in voorkomende gevallen verlies gaan leiden en gaan snijden in de benodigde zorg. Dit leidt niet tot optimale zorg. Dit lijkt niet meer te kunnen worden opgelost. De plekprijzen zijn al bepaald.

6. Moeilijker sturen op cliënt niveau bij complexe cliënten Knelpunt: Consulenten ervaren dat zij onvoldoende inzicht hebben of de juiste zorg wordt geleverd bij complexe patiënten, met name wanneer er ook een veiligheidsrisico is. Daarbij zijn zij wel verantwoordelijk voor de veiligheid. Oplossing: Het gaat om specifieke groep cliënten waarvoor dit geldt. In deze gevallen is verstandig aparte afspraken te maken met de zorgaanbieder, met daarbij ook de reden waarom.

7. Gebrek aan eenduidige werkwijze Knelpunt: Er is op dit moment veel afstemming nodig, er zijn veel werkgroepen en er zijn extra administratieve lasten omdat niet iedere gemeente dezelfde werkwijze hanteert. En het niet hanteren van een eenduidige werkwijze zorgt in de uitvoering en bij zorgaanbieder voor onduidelijkheid. Daarbij moet worden opgemerkt dat men bestuurlijk hecht aan autonomie en het kunnen afstemmen op de lokale situatie.

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

50 van 57

Oplossing: Streef naar een zo eenduidig mogelijke werkwijze, ook waar er mogelijk concessies moeten worden gedaan aan een lokale invulling.

8. Gebrek aan onderling vertrouwen op bestuurlijk en management niveau Knelpunt: Door het gebrek aan onderling vertrouwen komt de gewenste samenwerking niet van de grond en ook de gewenste transformatie niet. Zorgaanbieders laten weten dat zij van mening zijn dat medewerkers van gemeenten onvoldoende weten hoe de bedrijfsvoering van een zorgorganisatie werkt en dat een winstrisico noodzakelijk is om te kunnen blijven innoveren, samen te werken en het voorliggend veld te betrekken. Medewerkers van gemeenten geven aan dat zorgaanbieders vooral kijken naar de eigen organisatie, maar dat een besef dat er gezamenlijk naar een oplossing moet worden gezocht soms ontbreekt. Oplossing: Werken aan het herstel van de verstandhouding tussen beide partijen is in de komende jaren noodzakelijk, omdat bij een deel van de zorgaanbieders expliciet is uitgesproken dat veel vertrouwen is geschonden dan wel verloren is gegaan. Hiervoor is wel bereidheid gevonden bij beide partijen, ook omdat verwacht wordt dat de nieuwe plekprijzen een gesprek over de inhoud beter mogelijk maken. Belangrijk voor zorgaanbieders is het besef bij gemeenten dat zij uiteindelijk ook verantwoordelijk blijven voor de zorg aan inwoners, door het ‘afkopen’ van deze verantwoordelijkheid en risico’s mogen deze volgens zorgaanbieders niet enkel bij hen komen te liggen.

Het herstel van vertrouwen zal investering kosten in tijd van zowel bestuurders als management van gemeenten als van zorgaanbieders. Open staan voor elkaars standpunten, luisteren naar elkaar en het begrip van elkaars situatie zijn nodig om verder te kunnen gaan.

6.4

Governance SDA

Hoewel de governancestructuur van de SDA officieel geen onderdeel is van deze evaluatie kwam er bij meerdere groepsgesprekken en interviews naar voren dat de wijze waarop de samenwerking tussen gemeenten binnen de SDA is geregeld niet altijd bijdraagt aan een snelle en besluitvaardige oplossing bij voorkomende problemen. De structuur van de SDA wekt de indruk van bureaucratie en stroperigheid. Problemen worden onvoldoende opgepakt, het duurt lang voordat vragen beantwoord worden, er wordt veel overlegd zonder resultaat en er kan op regioniveau bestuurlijk moeilijk een besluit worden genomen wanneer er een besluit moet worden genomen. Zowel zorgaanbieders, consulenten als gemeentelijke medewerkers hebben dit benoemd. Hieronder volgen enkele citaten met voorbeelden waar deze medewerkers tegenaan liepen: • Uit het groepsgesprek: “De trein reed en moest doorrijden. Kinderziektes werden wel benoemd, maar niet opgepakt en dat wreekt zich later. Er is geen mandaat over besluiten. Na maanden kom je er achter dat een probleem op allerlei plekken besproken is, maar zonder gevolg. Dan wordt het weer per gemeente lokaal ingevuld omdat het zo lang duurt.” • Uit een groepsgesprek: “Er is inkoop nodig bij SDA. Strategisch en tactisch. Niet omdat we al genoeg mensen hebben. Maar ook omdat je een plan moet hebben. We hollen van het ene traject naar de andere.

Het ontbreekt aan visie over organisatie, mandaat, uitvoering.” • Een zorgaanbieder: “Slagkracht in de regio is te klein. De besluitvorming is heel weinig op inhoud gebaseerd. Als we meer naar de inhoud gaan kijken dan volgen de financiën wel. Dat is volgens mij de juiste redeneringswijze, de verkeerde is eerst financiën en dan inhoud. Er moet regie vanuit SDA komen om met z’n allen om als collectief naar de doelen gaan kijken. Strakkere implementatie, meer follow ups.”

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

51 van 57

•

•

Een consulent: “Ik heb gezegd: vraag me niet meer voor een werkgroep. Het is roeptoeteren. Ik voelde me een roepende in een woestijn. Leverde alleen maar frustratie op. […] zij gaan toch hun eigen gang.” Uit een groepsgesprek: “De verbinding tussen de functies is problematisch. Er is geen centrale aansturing. Daar waar het meer gezamenlijk is georganiseerd, bijv. bij CLM, daar zijn ze dagelijks bezig met brandjes blussen.”

Omdat de governance veelal informeel is opgezet, waarbij bij grote besluiten de colleges en raden van de individuele gemeenten betrokken worden in de besluitvorming is het logisch dat 1) besluitvorming langer op zich laat wachten en 2) dat het voorkomt dat gemeenten niet altijd op één lijn liggen in de regio. Deze evaluatie doet geen verdere uitspraken over de governancestructuur van de SDA en de samenwerking tussen gemeenten in de Achterhoek. Tegelijk kan een deel van de onvrede die leeft over het niet voldoende oppakken van knelpunten hier wel door verklaard worden.

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

52 van 57

Bijlagen

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

53 van 57

A

Overzicht onderzoeksvragen en methoden