Bijlage 3 - Subsidieformulier

Subsidieformulier

Uw gegevens U kunt hieronder uw persoonlijke gegevens invullen. Deze gegevens zullen uitsluitend worden gebruikt om u op de hoogte te houden omtrent de afhandeling van deze aanvraag voor subsidieverlening. Aanhef O Dhr.

O Mevr.

O n.v.t.

Voorletters

Voorvoegsel

Email

Achternaam

Telefoon

Correspondentieadres Straatnaam

Postcode

Huisnummer

Huisletter

Toevoeging

Plaats

Namens organisatie Ik doe de aanvraag namens een instelling of organisatie. O Ja O Nee Organisatie Naam organisatie

KVK-nummer

Als organisatie voegt u toe: a. Een opgave van subsidie, vergoedingen of tegemoetkomingen, in welke vorm ook met staatsmiddelen bekostigd, die al zijn of zullen worden ontvangen voor de activiteiten waarvoor subsidie wordt aangevraagd b. Een volledig ingevulde en ondertekende de-minimisverklaring (zie rijksoverheid.nl voor de richtlijnen) a. Voeg hier opgave van subsidie, vergoedingen of tegemoetkomingen toe

b. Voeg hier uw de-minimisverklaring toe Werkt u bij een (landelijke) organisatie waarvan een onderdeel mogelijk Europese steun ontvangt? Gelieve dan onderstaande verklaring in te vullen. In alle overige gevallen hoeft dat niet. Overleg eventueel met de betrokken beleidsmedewerker van de gemeente of dit op u van toepassing is. Rekeningnummer Vul hier het IBAN-nummer in waarop u de subsidie wilt ontvangen: Let op: het IBAN-nummer moet van u of de organisatie zijn waarvoor u de aanvraag doet. Op welke naam staat het IBAN-nummer waarop u de subsidie wilt ontvangen? Soort subsidie Jaarlijks of eenmalig O Jaarlijks O Eenmalig

Selecteer de subsidie die u aanvraagt

Toelichting

Het gevraagde subsidiebedrag is

Uw aanvraag Naam activiteit

Bij eenmalige activiteit: Startdatum activiteit

Einddatum activiteit

Bij jaarlijkse activiteit: U vraagt subsidie aan voor dit jaar

Activiteit(en) Geef een beschrijving van de activiteiten waarvoor subsidie wordt gevraagd

Welke doelen of resultaten worden met deze activiteit(en) nagestreefd?

Hoe kunnen de activiteit(en) hieraan bijdragen en in welke mate zijn deze gericht op de gemeente of haar ingezetenen en op door de gemeente vastgestelde doelen of beleidsterreinen?

Voeg hier uw activiteitenplan toe

U dient een begroting bij te voegen. In de begroting dienen de volgende zaken vermeld te zijn: a. Een begroting van de kosten van de activiteiten en een dekkingsplan; b. voor zover de subsidieaanvrager voor dezelfde begrote kosten ook subsidie of een andere financiële bijdrage heeft aangevraagd bij een ander bestuursorgaan, doet hij daarvan mededeling in de aanvraag, onder vermelding van de stand van zaken van de beoordeling van die aanvraag; c. Indien van toepassing de stand van de egalisatiereserve en/of de bestemmingsreserve op het moment van de aanvraag. a.

Voeg hier de begroting toe

b.

Indien van toepassing, voeg hier de resultaten van een aanvraag voor bijdrage/subsidie bij andere bestuursorganen toe

c.

Indien van toepassing, voeg hier de bijlage m.b.t. de reserves toe

Ondertekening Uw persoonsgegevens worden op een zorgvuldige en veilige manier verwerkt. Kijk voor meer informatie op de pagina Privacy en Informatiebeveiliging. Plaats

Datum

O Ik heb alle gegevens correct en volledig ingevuld en begrijp dat deze ondertekening dezelfde juridische status heeft als een geschreven geldige handtekening. Toestemming digitale communicatie Geeft u toestemming dat wij correspondentie (brieven en beschikking) m.b.t. uw aanvraag per email aan u toezenden? O Ja

O Nee