03082021 RAPPORT rekenkamer onderzoek Jeugdhulp.pdf
Tekst van het document
Rapport van het
onderzoek naar uitvoering van de jeugdhulp in de gemeente Aalsmeer
Sneek, 3 augustus 2021
Rapport van rekenkameronderzoek naar jeugdhulp in Aalsmeer - 2021
Inhoudsopgave 1 - Inleiding 1.1 Waarom een rekenkameronderzoek naar de uitvoering van jeugdhulp? 1.2 Wat zijn de vragen waarop dit onderzoek een antwoord moet geven? 1.3 Hoe is het onderzoek uitgevoerd en had corona nog invloed daarop? 1.4 Wat kan ik lezen in dit rapport? 2 - Landelijke en plaatselijke regels over jeugdhulp 2.1 Welke regels gelden uit de Jeugdwet? 2.2 En welke regels heeft Aalsmeer zelf opgesteld voor de uitvoering van jeugdhulp? 2.3 Wat zijn de belangrijkste punten in dit korte hoofdstuk? 3 - Uitvoering van jeugdhulp in Aalsmeer
2 2 3 3 3 4 4 4 5 6
3.1 Wie voert voor de gemeente Aalsmeer de jeugdhulp uit? 6 3.2 Hoe hebben inwoners van Aalsmeer toegang tot de jeugdhulp via het lokale team? 7 3.3 En op welke andere manieren kan een inwoner van Aalsmeer jeugdhulp krijgen? 9 3.4 Welke afspraak heeft Aalsmeer met aanbieders van jeugdhulp? 10 3.5 Hoe controleert Aalsmeer de uitgaven aan jeugdhulp? 12 3.6 Wat zijn de belangrijkste punten in dit hoofdstuk? 15 4 - Resultaten van de uitvoering van jeugdhulp in Aalsmeer 4.1 Hoeveel inwoners heeft Aalsmeer de afgelopen jaren jeugdhulp geboden? 4.2. De rijksvergoeding voor jeugdhulp in Aalsmeer 4.3 Hoe houdt de gemeente Aalsmeer de kosten in de gaten? 4.4 Hoeveel gaf Aalsmeer uit aan de interne afdeling voor jeugdhulp? 4.5 Wat zijn de belangrijkste punten in dit hoofdstuk? 5 - Jeugdhulp in Aalsmeer door de ogen van zorgaanbieders en raad 5.1 Hoe kijken aanbieders aan tegen jeugdhulp in de gemeente Aalsmeer? 5.1.1 Wat zegt de koepel van huisartsen - Hagro Aalsmeer 5.1.2 Wat zegt een aanbieder in het ‘B-segment’? 5.1.3 Hoe kijkt een aanbieder uit het ‘C-segment’ tegen jeugdhulp in Aalsmeer aan? 5.2 Hoe kijkt de raad tegen de jeugdhulp aan? 5.3 Wat zijn de belangrijkste punten in dit hoofdstuk? 6 - Lessen uit landelijk onderzoek en de bevindingen in Aalsmeer 6.1 Landelijk onderzoek laat een jaarlijks gat van €1,7 miljard zien 6.2 Bijna alle gemeenten komen tekort aan de rijksbijdrage
voor jeugdhulp 6.3 Is nog wat te leren van andere gemeenten? 6.4 Wat zijn de belangrijkste punten in dit hoofdstuk?
16 16 18 20 22 23 24 24 24 25 25 25 26 27 27 29 29 30
7 - Conclusies en aanbevelingen
31
7.1 Conclusies 7.2 Aanbevelingen
31 32
Bestuurlijke reactie
33
Nawoord
37
Bijlage 1 Bronnen
38
Bijlage 2 De onderwerpen in de uitkering van het gemeentefonds
39
1
Rapport van rekenkameronderzoek naar jeugdhulp in Aalsmeer - 2021
1 - Inleiding 1.1 Waarom een rekenkameronderzoek naar de uitvoering van jeugdhulp? In 2020 onderzocht de rekenkamer van Aalsmeer de doelen in het sociaal domein en de controle daarop door de raad. Nu is onderzoek naar de uitvoering van de taken in het sociaal domein aan de beurt en het domein jeugdhulp is gekozen omdat de kosten daarvan flink zijn gestegen:
In 2015 gaf de gemeente Aalsmeer €3,9m uit aan jeugdhulp. Dat is in 2020 fors gestegen tot €7,2m. In deze kosten zitten trouwens alleen de uitgaven aan externe zorgverleners. De kosten van de ook behoorlijk gegroeide afdeling jeugd vallen hier buiten, waarover later meer. Het aantal jongeren waar deze zorg voor is bedoeld, daalde in dezelfde jaren opmerkelijk genoeg met 4%.
Stijgende kosten voor een krimpende doelgroep vallen natuurlijk wel op. In een gesprek met de woordvoerders zorg uit de gemeenteraad bleek dat ze graag willen weten hoe dit komt. Natuurlijk ook om te begrijpen of deze kosten voor jeugdhulp door de gemeente in de hand gehouden kunnen 2
Rapport van rekenkameronderzoek naar jeugdhulp in Aalsmeer - 2021
worden. De kosten die niet gedekt worden uit de rijksbijdrage voor jeugd moet Aalsmeer immers uit eigen zak betalen. Genoeg aanleiding dus voor dit nadere onderzoek.
1.2 Wat zijn de vragen waarop dit onderzoek een antwoord moet geven? Om het onderzoek vooraf in te richten is de centrale vraag:
In hoeverre is de uitvoering van de jeugdhulp in Aalsmeer doeltreffend en efficiënt ingericht en hoe krijgt de raad greep op de kaderstellende en controlerende taak daarbij?
Deze centrale vraag is uitgewerkt in acht deelvragen: 1. 2.
3.
4. 5.
6. 7. 8.
Hoe verloopt het proces van indicatiestelling van de intake, de beschikking van behandelingen, de controle op de uitvoering tot het effect van de behandelingen? Hoe is de beoordeling van de prijs van behandelingen en het voorgestelde aantal behandelingen ingericht? Welke controle is hierop voor de behandeling en na afloop? Worden de ouders en het kind gevraagd naar de ervaringen, de afloop en de tevredenheid? Legt de gemeente dit vast? Hoe contracteert de gemeente aanbieders en welke afspraken zijn er over prijs, aantallen, overschrijdingen, informatievoorziening en controles? Analyseert de gemeente per aanbieder de kwaliteit van de behandeling, het aantal behandelingen en prijzen? Hoe stelt de gemeente de begroting voor jeugdhulp op en neemt de gemeente ervaringen uit vorige jaren mee? Hoe registreert de gemeente de zorg voor de behandeling, tijdens de behandeling en na afloop van de behandeling? Legt de gemeente hiermee een basis voor analyse van mogelijke afwijkingen? Is analyse per verwijzer en zorgaanbieder mogelijk? Hoe zijn de administratieve processen van controle en analyse van gegevens bij jeugdhulp? Worden de verantwoordingsrapportages tijdig, juist en inzichtelijk gedeeld met de organisatie, college en raad? Bieden die rapportages voldoende informatie om te sturen? Welke verbeteringen zijn mogelijk om de raad beter in positie te brengen bij jeugdhulp?
1.3 Hoe is het onderzoek uitgevoerd en had corona nog invloed daarop? Het onderzoek begon met het lezen van alle documenten over de uitvoering. Hierna is een eerste interviewronde met ambtenaren bij de gemeentelijke organisatie in Amstelveen gehouden, die de taken voor Aalsmeer uitvoert. Daarna volgden in Aalsmeer interviews over de bestuurlijke leiding van de uitvoering. Ook werden externe zorgverleners en de huisartsen geïnterviewd. Van de interviews werd een verslag gemaakt dat de geïnterviewden ter correctie kregen. Tot slot sprak de rekenkamer met de woordvoerders van jeugdhulp in de gemeenteraad. Alle gesprekken gingen per video. De flexibiliteit en inzet van ambtenaren, bestuur en in het bijzonder de griffie van Aalsmeer was in deze coronatijd bijzonder goed en coöperatief. De rekenkamer dankt iedereen voor de medewerking waardoor dit onderzoek tijdig klaar is.
1.4 Wat kan ik lezen in dit rapport? Hoofdstuk 2 geeft een zo kort mogelijke opsomming van de regels over de uitvoering van de jeugdhulp. In hoofdstuk 3 staat een beschrijving van het proces van de uitvoering van jeugdhulp. Hoofdstuk 4 gaat in op de resultaten en kosten van jeugdhulp. Hoofdstuk 5 geeft een overzicht van soortgelijk landelijk onderzoek naar jeugdhulp. Hoofdstuk toont hoe jeugdhulp in de ogen van de externe aanbieders is. In hoofdstuk 7 staan de conclusies van al het bovenstaande en de aanbevelingen van de rekenkamer hierover aan de gemeenteraad van Aalsmeer. Wie geen tijd heeft dit hele rapport te lezen: aan het einde van elk hoofdstuk staan de hoofdpunten samengevat, gemakkelijk te vinden roze kader. Het stuk is iets langer dan bedoeld. Sorry. 3
Rapport van rekenkameronderzoek naar jeugdhulp in Aalsmeer - 2021
2 - Landelijke en plaatselijke regels over jeugdhulp Dit hoofdstuk beschrijft echt zo kort mogelijk de landelijke regels voor de gemeentelijke jeugdhulp en de eigen regels die de gemeente Aalsmeer heeft voor de uitvoering van jeugdhulp. We frissen hiermee even de achtergrondkennis op.
2.1 Welke regels gelden uit de Jeugdwet? In dit hoofdstuk hoeven we niet alles uit het vorige rapport te herhalen dat immers nog online beschikbaar is maar we geven nog wel aandacht aan de hoofdzaken die bij de uitvoering belangrijk zijn. Gemeenten kregen in 2015 in totaal zestien taken in de jeugdhulp met het budget en de inmiddels beruchte korting daarop. De wetgever dacht dat de gemeenten jeugdhulp beter rond de eigen bevolking zouden kunnen organiseren dan de provincie of stadsregio. En dat ze daarbij rekening zouden houden met andere sociale problemen die een rol kunnen spelen zoals werk, welzijn en zorg. Belangrijk in de wet is de ‘jeugdhulpplicht’ waardoor gemeenten ‘alle vormen van hulp’ beschikbaar moeten stellen. En onder deze hulp valt een heel breed scala: hulp aan huis, gedragshulp, psychische problemen, een beperking, een stoornis, aandoening of een opgroeiprobleem. En de plicht van de gemeente is concreet: hulp adviseren, samen met de jongere een vorm van hulp kiezen en die vorm daarna dan ook beschikbaar stellen. Dit betekent dat de gemeente de aanbieder zoekt en die volledig betaalt.
Maar ook over de verdere uitvoering is de wetgever heel specifiek en stelt allerlei eisen aan gemeenten die bijvoorbeeld moeten zorgen dat jeugdigen ‘regie blijven houden over hun leven’, niet te snel medicijnen krijgen, maatwerk aan kwetsbare kinderen geeft en met een enkel aanspreekpunt werkt waarbij de professionals in hun dagelijkse werk weinig regeldruk en veel ruimte ervaren. Het is dan misschien wel de bedoeling dat de gemeente het beleid aan laat sluiten bij de lokale situatie maar de wet is zo specifiek dat in doelen en beleid om dat te bereiken daar niet enorm veel ruimte voor lijkt te zijn.
2.2 En welke regels heeft Aalsmeer zelf opgesteld voor de uitvoering van jeugdhulp? Aalsmeer heeft op hoofdlijnen een eigen beleidsplan voor de jeugdhulp: ‘De Kracht van Aalsmeer’. Hierin staat dat ‘Ieder kind groeit veilig en gezond op in een gezinssituatie. Ouders blijven zelf verantwoordelijk en alleen in situatie waar veiligheidsrisico’s voor het kind aanwezig worden de verantwoordelijkheid (deels) overgenomen’. Een van de algemene doelen die de raad voor jeugdhulp vast heeft gesteld is: “vroeg signaleren en dan doen wat nodig is”. De gemeente steunt het kind totdat het volwassen is en zelfstandig kan leven en kijkt wat de ouders hier zelf aan kunnen doen. Naast het beleid in het sociaal domein is een verordening gemaakt voor jeugdhulp. In 2020 is voor het laatst gewijzigd in de verordening die voor Amstelveen en Aalsmeer vrijwel identiek zijn. In de verordening staat hoe iemand jeugdhulp kan krijgen, via de gemeente, een arts of een gecertificeerde instelling. En beschrijft de verordening wanneer het college hulp toekent. Eerste eis van de verordening is dat de ouders of hun eigen omgeving het probleem niet zelf op kunnen lossen (‘eigen kracht’ in het jargon). Interessant hierbij is dat de verordening niet zegt dat het om eigen inspanningen of eigen financiën gaat.
Dat laatste zal verder in dit onderzoek aan de orde komen, als blijkt dat steeds meer ouders lichte opvoedproblemen met gemeentelijke jeugdhulp oplossen waarvoor de gemeente de rekening betaalt terwijl ze dat zelf ook wel hadden gekund. De tweede eis is dat de problemen van het kind zo ernstig zijn dat een ‘individuele voorziening’ nodig is. Een individuele voorziening is jargon voor hulp die wordt gegeven door een externe zorgaanbieder. De verordening beschrijft tot slot de soorten hulp door de drie segmenten op te sommen. Segment A door de eigen medewerkers, maar omvat ook preventieve, vrij toegankelijke aanbod door externe aanbieders. Segment B is doorgaans lichtere zorg bij de mensen thuis en segment C, de dure zorg zoals ook in een instelling oftewel meervoudig specialistische en 4
Rapport van rekenkameronderzoek naar jeugdhulp in Aalsmeer - 2021
hoogspecialistische zorg. De programmabegroting voor 2021 heeft aandacht voor de kosten. Beleid is gericht op kostenbewustzijn, een nieuwe inkoopmethode en een evaluatie van een proef met goedkopere verwijzingen door huisartsen. Er komt onderzoek naar de uitgaven.
2.3 Wat zijn de belangrijkste punten in dit korte hoofdstuk?
5
Rapport van rekenkameronderzoek naar jeugdhulp in Aalsmeer - 2021
3 - Uitvoering van jeugdhulp in Aalsmeer Uit het vorige hoofdstuk blijkt dat de uitvoering van jeugdhulp vooral gebonden is aan de wettelijke regels en in dit hoofdstuk staat hoe de gemeente Aalsmeer dat de afgelopen jaren heeft georganiseerd.
3.1 Wie voert voor de gemeente Aalsmeer de jeugdhulp uit? De gemeentelijke organisaties Aalsmeer en Amstelveen zijn samengevoegd en voeren de gemeentelijke taken voor beide gemeenten uit. Deze samenwerkende organisatie heeft drie onderdelen en bij het onderdeel sociaal domein zijn drie afdelingen, waarvan Jeugd & Samenleving de wettelijke taken voor jeugdhulp in beide gemeenten uitvoert:
Tussen Aalsmeer en Amstelveen zijn in de uitvoering verschillen, zo heeft Amstelveen de jongerenwerkers zelf in dienst en huurt Aalsmeer ze in via de Rotterdamse welzijnsorganisatie Buurtwerk. De ambtelijke organisatie in Amstelveen heeft extra aandacht voor ‘multiprobleemgezinnen’ in Aalsmeer en voor Kudelstaart is een specifieke aanpak met ‘gezinscoaches’ en een eigen ‘meergeneratieaanpak’. De afdeling Jeugd & Samenleving adviseert ook het bestuur van de gemeente Aalsmeer en stelt de beleidsstukken voor hen op. Afgezien van de mogelijkheid om eigen beleid te formuleren, is de Amstelveense bedrijfsvoering leidend. Aalsmeer heeft zelfstandig besloten over hoe het de jeugdhulp vanaf 2022 wil organiseren en aanbesteden. Het college van Aalsmeer heeft besloten om samen met Amstelveen en niet meer met Amsterdam aan te besteden. Maar wat betreft de bedrijfsvoering is het voor het college van Aalsmeer praktisch ondoenlijk aanpassingen uit te laten voeren bij de belangrijke onderdelen van de uitvoerende organisatie. Denk dan bijvoorbeeld aan de interne controle, verplichtingenadministratie, aansluiting zorgadministratie met de financiële administratie. De afdeling bestaat uit vier teams die bij elkaar 100 arbeidsplaatsen heeft die door 120 mensen worden bezet. Enkele beleidsadviseurs werken rechtstreeks voor het afdelingshoofd.
Elk van deze vier teams heeft met jeugd te maken: Jeugdbegeleiding controleert de leerplicht en voert de ‘regionale meld- en coördinatiefunctie voortijdig schoolverlaten’ (RMC) uit. Bij het team Jeugd & Gezin werken 20 jeugdhulpverleners, waarvan zes voor Aalsmeer. Het Sociaal team voert de Jeugdwet uit met circa 30 hulpverleners: 22 ‘casusregisseurs’, drie GGZ-medewerkers, twee ‘gezinscoaches’ (met nog twee vacatures), een ‘trajectbegeleider’ (en een vacature), een
6
Rapport van rekenkameronderzoek naar jeugdhulp in Aalsmeer - 2021
gedragswetenschapper en een ‘kwaliteitsadviseur’.1 Het team Jeugd & Gezin heeft het grootste aandeel in de uitvoering van jeugdhulp, waar dit onderzoek dus vooral over gaat. Het Sociaal Team richt zich ook op gezinnen met meerdere problemen (‘multi-problemen’) en daar zijn vaak kinderen bij betrokken, zoals bij vechtscheidingen. Het team Samenleving schrijft het beleid en houdt de uitvoering daarvan in de gaten2. Niet alleen de eigen hulpverlening maar ook die door uitbesteding aan externe aanbieders van zorg. Tot slot onderhoudt dit team het contact met de externe organisaties zoals Veilig Thuis, GGD, ESA en de bibliotheek.
3.2 Hoe hebben inwoners van Aalsmeer toegang tot de jeugdhulp via het lokale team? Hoe zoeken jongeren en hun ouders hulp? Dit is de eerste vraag van dit onderzoek. In de verordening van Aalsmeer staat dat het lokale team van de gemeente inwoners door mag verwijzen naar gecertificeerde hulpverleners of zelf hulp aan kan bieden. Het lokale team in Aalsmeer krijgt ongeveer 30% van alle hulpvragen. De resterende 70% gaan via de huisartsen en andere instellingen. Dit beeld wijkt niet af van de rest van Nederland of de regio. Het Team jeugd & gezin voert dus vooral de jeugdwet voor Aalsmeer uit. Van de twintig hulpverleners in dienst van de gemeenten werken zes voor de gemeente Aalsmeer. Zij indiceren, geven toegang tot zorg en verlenen zelf lichte zorg. Ze zijn niet verantwoordelijk voor de begroting voor jeugdhulp maar zijn zich bewust van de kosten. Ouders en jongeren kunnen een hulpvraag melden aan de balie van de gemeente, via de telefoon of in een mail. Dit heet in het beleid: ‘lokale toegang’3. Een assistent van het team Jeugd en Gezin controleert binnen drie werkdagen of de aanmelding volledig is en vult zo nodig aan. Hierna stuurt de assistent de aanmelding binnen vijf werkdagen naar een hulpverlener van de team Jeugd & Gezin.
Deze hulpverlener noemt de gemeente een ‘jeugdhulpverleners’ en die neemt binnen tien werkdagen contact op met het gezin en bespreekt wat het probleem is. Tussen het moment van aanmelding en eerste contact liggen zo maximaal achttien werkdagen. Met weekeinden en feestdagen meegeteld, is dat wel gemiddeld een kleine maand. In een crisis gelden deze termijnen trouwens niet en wordt onmiddellijk contact opgenomen. Uit het onderzoek blijkt dat de gemeente zelf geen wachtlijsten heeft en deze termijn vrijwel nooit overschrijdt. Over wachttijden bij aanbieders later meer.
Als in de contacten blijkt dat het gezin het probleem zelf niet op kan lossen, bepaalt de casusregisseur met het gezin wat het probleem is en welk resultaat bereikt moet worden. Hiervoor gebruikt Aalsmeer een voorgeschreven methode zoals de sociale netwerkanalyse, de ZRM 0-meting of rondetafelgesprekken. Hiermee stelt de casusregisseur een plan op met daarin doelen, 1
Bij ambtelijk wederhoor 31 mei 2021, is gezegd dat de vacatures inmiddels nagenoeg zijn ingevuld. De taken van het team Samenleving zijn voor dit onderzoek beschreven voor specifiek jeugdhulp. Ze hebben nog meer rollen. 3 Verordening jeugdhulp 2020, art. 1.1, Lokale toegang: professionals (jeugdhulpverleners) die door het college aangewezen zijn om de gemeentelijke toegang naar individuele voorzieningen te verzorgen 2
7
Rapport van rekenkameronderzoek naar jeugdhulp in Aalsmeer - 2021
acties, doorlooptijd en wat de ouders en hun omgeving zelf kunnen doen. Als in het overleg met het gezin duidelijk wordt dat jeugdhulp nodig is om de problemen op te lossen, moeten de ouders het samen met de gemeente opgestelde plan ondertekenen. Wanneer het plan dure zorg voorschrijft of zorg buiten de regio, overlegt de casusregisseur met de gedragswetenschapper, de kwaliteitsmedewerker en andere collega’s. Hiervoor is een spreekuur op de afdeling waarin ook nagegaan wordt of goedkopere hulp mogelijk is. Bij de allerduurste zorg en bij niet-gecontracteerde zorg wordt de teamleider betrokken. Vanaf 2018 wordt bij zware zorg verplicht een tussenstap genomen, met de ‘verblijfstafel’ of ‘Spic-spreekuur’. In sommige gezinnen is tegelijkertijd sprake van meerdere problemen zoals een combinatie van echtscheiding, werkloosheid, schulden en spijbelgedrag: ‘multiprobleemgezinnen’. Is hier sprake van dan wordt het plan besproken in een overleg met specialisten van binnen maar ook van buiten de gemeente zoals het onderwijs. Dit heet het ‘multidisciplinair overleg’ en daarin bespreken de deelnemers wat nodig is voor het gezin en de jeugdige om de oorzaak van de problemen weg te nemen. Het kan bijvoorbeeld zijn dat eerst de schulden opgelost worden en dat daarna de andere problemen aan bod komen. De casusregisseur beslist welke hulp in het plan komt.
Aalsmeer heeft geen interne richtlijn welke zorg geldt bij welke situatie, behalve voor de duurste zorg met verblijf in een instelling. Elk plan is dus maatwerk waarbij de casusregisseur hulp kiest uit een lijst van elf soorten hulp (in jargon: ‘profiel’). Elk van deze elf soorten hulp (profielen) kent vier variaties intensiteit (duurzaam, herstel, perspectief, intensief). Dit combineert de casusregisseur tot een behandelplan. Jargon hiervoor is ‘Spic’ wat een afkorting is van segment profiel intensiteit combinatie. Het is mogelijk om in een plan meer dan een enkele Spic op te nemen, dit noemt de gemeente ‘stapelen’. Uit het onderzoek blijkt dat het kiezen van de juiste Spic nog helemaal niet zo gemakkelijk is. Zodra de casusregisseur een Spic kiest, krijgt de aanbieder ‘direct een zak met geld’ zo vertelde een ambtenaar. En bij dat kiezen tussen de Spics zijn algemene instructies voor de casusregisseur waarmee die keuze onderbouwd kan worden. Een andere geïnterviewde zei daarover: ‘het is maatwerk’, elke situatie is dus anders maar de lijst met keuzes is beperkt tot de vastgelegde soorten hulp. Om toch zorg te verlenen met een passende vergoeding voor de zorgverlener combineren (stapelen) de ambtenaren soms Spics tot de aanbieder een passende vergoeding krijgt.
Is het plan eenmaal door de ouders ondertekend dan maakt de casusregisseur een beschikking en kan de hulp starten en betaalt de gemeente het eerste deel van 70% van de kosten of een maandtermijn. Maandtermijnen worden vooral bij langdurige zorg betaald. Uit het onderzoek blijkt dat doorgaans geen einddatum voor deze zorg af wordt gesproken. In dat geval is de duur van de zorg automatisch 24 maanden. Uit een landelijk onderzoek4 blijkt dat de uitstroom uit langdurige jeugdzorg vaak veel trager gaat dan verwacht en tot hoge kosten leidt. Andere zorgpraktijken hanteren soms een maximale standaardtermijn van een half jaar met de verplichting tot evaluatie na vijf maanden. Verlenging van de zorg is dan een optie. En onopgemerkt te lang zorg blijven krijgen, beperkt men hiermee. Alleen bij dure zorg met verblijf in een instelling is een extra handtekening van het afdelingshoofd van Jeugd & Samenleving nodig. De beschikking stuurt de gemeente naar de ouders. In het plan is geen aparte aandacht voor de kosten. De laatste jaren stuurt het team wel op een wat groter kostenbewustzijn vanwege de opgelopen kosten van jeugdhulp. Toch blijkt uit het onderzoek dat kosten op zich geen duidelijk overweging in plannen zijn maar worden gezien als een gevolg van de noodzakelijke keuzes. Dit komt ook omdat de kosten van een plan vooraf niet volledig en duidelijk bekend.
Meerdere keren bleek dat geïnterviewden zich afvroegen of de gemeente doet wat nodig is of hoognodig is? Of beeldender: “Schrijven we niet iedereen een Ferrari voor, terwijl het ook wel met een Fiat Panda kan?” 4
Onderzoek is uitgevoerd door bureau Andersson Elffers Felix in samenwerking met het Verwey-Jonker Instituut voor het Ministerie van BZK, 2020.
8
Rapport van rekenkameronderzoek naar jeugdhulp in Aalsmeer - 2021
3.3 En op welke andere manieren kan een inwoner van Aalsmeer jeugdhulp krijgen? Na het lezen van de vorige paragraaf lijkt het misschien dat vooral de gemeente inwoners naar jeugdhulp verwijst maar dat is helemaal niet zo. Hoe zit het dan wel?
De gemeenteraad van Aalsmeer krijgt geregeld een dashboard van het college met daarin cijfers over jeugdhulp. Uit de cijfers van januari 2021 blijkt dat het aandeel van de artsen nog verder toe is genomen. In 2019 bedroeg het aandeel 55% en in 2020 steeg dat door naar bijna 65% voor huisartsen, medisch specialisten en jeugdartsen opgeteld. Artsen mogen zonder enig overleg met de gemeente alle soorten jeugdhulp aan hun patiënten voorschrijven. De gemeente betaalt echter wel de hele rekening van deze hulp. Dat veel Nederlandse gemeenten het idee hierdoor krijgen de greep op de jeugdhulp en hun eigen begroting te verliezen, wordt vrij algemeen gevoeld. De vraag is nu hoe verwijzen deze artsen en waarom is het zoveel en wat voor hulp is volgens hen nodig? Het proces zoals dat in de vorige paragraaf staat, gebruiken de artsen niet. Ze verwijzen een jongere rechtstreeks naar een zorgaanbieder en die bepaalt het aantal behandelingen maar ook het beoogde resultaat. De gemeente krijgt na de start van de behandeling hiervan een mededeling en een factuur. Alleen bij dure zorg maakt de gemeente achteraf in overleg met de arts en het gezin vaak nog een plan. Hierbij verandert echter niets meer aan de inhoud van de zorg. De casusregisseur controleert de verwijzing op administratieve aspecten maar overlegt niet meer met de arts over de soort hulp.
Soms benadert de arts de gemeente voor overleg. De gemeente Aalsmeer begon op 29 maart 2021 met een ‘praktijkondersteuner Ggz huisarts’. Doel is artsen minder te laten verwijzen en zo de kosten te beteugelen, maar ook de passendheid van de verwijzing te vergroten en zo ook de kwaliteit van zorg. De gemeente Aalsmeer heeft nu geen regels voor de casusregisseurs om artsen te benaderen over verwijzingen. Denkbaar is dat een arts wordt gevraagd waarom wordt verwezen en in het gesprek te kijken of kan worden bespaard op zorgkosten door alternatieven aan te bieden voor de verwijzingen. Dit gebeurt nu niet en plannen om artsen aan te spreken zijn er ook niet. Wel heeft de gemeente regulier periodiek overleg met de koepel van huisartsen, waaruit de aanstelling van de praktijkondersteuner voortkomt. Aalsmeer is bepaald niet vroeg met een praktijkondersteuner en ervaringen elders leren dat verwijzingen erdoor verminderen en daardoor de kosten verlagen5. Amsterdam, Waterland en Zaanstad hebben al vier jaar praktijkondersteuners maar Aalsmeer wachtte lang en aan het einde van het implementatietraject bleek het nog lastig er eentje te vinden. De derde verwijzers naar jeugdhulp zijn de jeugdprofessionals6 die op de scholen in Aalsmeer krap 10% van het totale aantal verwijzingen naar jeugdhulp voor hun rekening nemen. Dat 5
6
De VNG hierover. SKJ geregistreerde jeugdhulpverleners en daarmee jeugdprofessionals.
9
Rapport van rekenkameronderzoek naar jeugdhulp in Aalsmeer - 2021
percentage is stabiel, maar omdat het totale aantal verwijzingen flink stijgt, stijgen de verwijzingen via de jeugdprofessionals op de scholen dus wel. Toen de gemeenten jeugdhulp als taak kregen was de gedachte dat preventie kosten kon vermijden: beter voorkomen dan genezen. In lijn hiermee stuurt Aalsmeer naar alle basisscholen in de gemeente een jeugdprofessional die in een halve dag per week in overleg met de zorgcoördinator van de school laagdrempelige hulp aanbiedt of doorverwijst naar een zorgaanbieder. In 2018 kwam hier nog bij dat de schoolmaatschappelijk werkers rechtstreeks door mogen verwijzen naar lichte jeugdhulp. Bij dyslexie beslist de gemeente vooraf door het lokaal team over de behandeling, maar in de praktijk wordt de verwijzing via jeugdprofessional op de school altijd overgenomen. In het collegebesluit staat nog wel dat de gemeente dit in de gaten moet houden (‘monitoren’) maar uit het onderzoek is niet gebleken dat hier systematisch aandacht aan wordt gegeven. Spijbelen is soms een teken van grotere problemen in een gezin. Op middelbare scholen is vanuit preventie een ‘verzuimspreekuur’. De wet verplicht de gemeente een leerplichtambtenaar aan te stellen die zonodig actie onderneemt. In het onderzoek bleek dat de regelmatig aanwezige jeugdprofessional op de basis- en middelbare school de drempel naar jeugdhulp verlaagt.
De verwachte opbrengst van het vroeg erbij zijn, is echter nergens in de cijfers tot nu toe zichtbaar. Integendeel, het aantal verwijzingen via de jeugdprofessional op de scholen stijgt elk jaar en de totale kosten van jeugdhulp ook. Verder bleek dat de indruk bij sommige geïnterviewden is dat ouders hun opvoedproblemen zoals plasproblemen, dyslexie en faalangst steeds sneller bij de gemeente neerleggen die daar dan een externe zorgaanbieder voor inschakelt. Hier is het budget echter niet op berekend, met de overschrijdingen tot gevolg. De achterliggende gedachte dat vroegtijdig helpen tot lagere kosten leidt, stellen sommige geïnterviewden ter discussie. Zij zien veeleer het gevaar dat gezinnen afhankelijk worden van zorg. En niet elke school is gelijk. Zo kan het gebeuren dat op de ene school vrijwel niemand door wordt verwezen naar jeugdhulp en op een andere school steeds meer kinderen bijvoorbeeld faalangsttraining krijgen, zonder dat de gemeente nagaat waarom dit zo is. Uit het onderzoek werd duidelijk dat ouders die mondig zijn veel meer voor elkaar krijgen dan wat bescheidener ouders. En dat in het algemeen de mondigheid van ouders ook lijkt toe te nemen. Tegelijkertijd zijn gezinnen met kinderen bij huiselijk geweld of vechtscheiding niet geneigd hun vuile was buiten te hangen.
3.4 Welke afspraak heeft Aalsmeer met aanbieders van jeugdhulp? Tot 2018 had de gemeente contracten met aanbieders van jeugdhulp die net als bij uw loodgieter berekend werden met het aantal uren maal het geldende tarief. In 2018 stapte de gemeente over op een vast bedrag per soort behandeling. De gemeente kiest de soort behandeling (het profiel), waarvan er elf zijn. De aanbieder van jeugdhulp bepaalt daarna echter zelf inhoudelijk wat nodig is, hoeveel behandelingen nodig zijn en hoe lang de behandeling duurt. De aanbieder krijgt daarvoor een vaste ‘trajectprijs’. De soort behandeling noemt de gemeente ‘profiel’, het aantal behandelingen heet ‘intensiteit’ en als het soort en aantal is gekozen heet dat ‘combinatie’. De soorten behandelingen zijn in groepen ingedeeld en die heten ‘segmenten’. Voor elke jongere die een behandeling krijgt, is er zo een Segment Profiel Intensiteit Combinatie. Een Spic. Aalsmeer werkt bij de inkoop van zorg samen met dertien andere gemeenten in de regio die allemaal net zo werken. In 2018 sloot Aalsmeer met 261 zorgaanbieders contracten voor Spics, waarvan 73 actief zijn in Aalsmeer. Aalsmeer werkt nu drie jaar met dit systeem en de vraag is natuurlijk nu hoe succesvol het is. Op het eerste gezicht is het voor de gemeente vooral duurder dan het oude systeem.
Wanneer we het grafiekje met de kosten dat mede aanleiding voor dit onderzoek was erbij pakken zien we dat:
10
Rapport van rekenkameronderzoek naar jeugdhulp in Aalsmeer - 2021
De tarieven van de eenvoudige Spics (in het goedkopere segment B) variëren tussen €370 en €6.648 voor een volledige behandeling. In het duurdere segment C liggen de prijzen hoger en betaalt de gemeente veelal per maand. Bij een eenvoudige Spic krijgt de zorgaanbieder direct na de start van de behandeling 70% van het totale bedrag uitbetaald. Als de behandeling eindigt, krijgt de aanbieder de rest. Uit de interviews bleek dat het idee hierachter is dat de vaste kosten van de zorgaanbieder zo altijd zijn gedekt, ook wanneer de behandeling geen resultaat heeft. Een andere reden is dat de administratieve last kleiner is als het aantal betalingen tot twee wordt beperkt. In interviews is gezegd dat de aanbieder ook 70% krijgt als de patiënt helemaal niet op komt dagen. Dat was bij het oude systeem natuurlijk niet gebeurd want daar gold ‘uurtje factuurtje’. Wanneer de jeugdige niet meer op komt dagen kan de zorgaanbieder de behandelaar ook op een andere patiënt inzetten. Voor de instelling is dat dus winst maar de gemeente betaalt zonder dat de jeugdige is geholpen. Uit de interviews werd duidelijk dat de gemeente niet controleert of alle behandelingen die zijn gepland ook daadwerkelijk uit worden gevoerd: ‘dat zit niet in het systeem’. In interviews is aangegeven dat met de nieuwe aanbesteding voor 2022 het stelsel beter zal zijn toegerust om dit te voorkomen.
Ook de ouders van kinderen die niet bij een behandeling voor dyslexie komen opdagen krijgen daarvoor geen kosten (‘no-show’) in rekening gebracht. De gemeente betaalt niettemin wel alle kosten. Het is natuurlijk de vraag hoe deze uitvoering staat tegenover de doelen die de raad voor jeugdhulp vast heeft gesteld: ‘Beleid is gericht op kostenbewustzijn’. In de ogen van de Rekenkamer staat het betalen van de zorg zonder dat die is verleend op gespannen voet met dat beleid. Er is immers geen prestatie geleverd maar er is wel betaald. Dat was vermoedelijk niet de bedoeling van de raad. In het huidige systeem zegt de aanbieder in segment B zelf hoeveel behandelingen nodig zijn. De gemeente controleert niet of dat wel nodig is en na afloop gaat de gemeente ook niet na of alle geplande behandelingen wel gebruikt zijn. In de interviews bleek dat er wel ‘evaluatie is op hoofdlijnen’ door de ambtenaren, maar daarvan wordt niets vastgelegd. Om dit te verbeteren is een werkgroep ingesteld die de evaluatie van behandelingen in segment B moet structureren. Ook gaat de gemeente niet na of bepaalde aanbieders misschien vaker dan gemiddeld het maximale aantal behandelingen kiezen. Uit de interviews voor dit onderzoek werd duidelijk dat de zorgaanbieder een risico loopt wanneer te weinig behandelingen worden gepland en dat daarom voor de zekerheid wel eens meer behandelingen worden gepland.
Zo kan in theorie een situatie ontstaan dat de aanbieders hoog of zelfs maximaal begroten en minder of zelfs maar een paar keer een behandeling geven. Ze krijgen dan toch 70% van dat zelf vooraf vastgestelde bedrag. En of die 11
Rapport van rekenkameronderzoek naar jeugdhulp in Aalsmeer - 2021
30% uit wordt betaald, hangt af van het resultaat. Deze vorm van contracten heet ook wel ‘resultaatfinanciering’. Uit het onderzoek is echter gebleken dat de gemeente altijd de resterende 30% uitbetaald. Dit is niet afhankelijk van enig controleerbaar resultaat bij de behandeling dat bijvoorbeeld aan het einde van iedere behandeling door de casusregisseur en de ouders of jeugdige wordt bekeken. Zo gaat de gemeente het resultaat dus niet systematisch na en is de term ‘resultaatfinanciering’ eigenlijk niet van toepassing. Dit terwijl de afspraak is dat de aanbieders een traject stoppen zonder het behalen van het resultaat niet de 30% declareren. De gemeente kan volgens de contracten wel achteraf de al uitbetaalde 30% terugvragen bij een klacht of na een intern onderzoek. In het dure ‘segment C’ heeft Aalsmeer met ieder van de 19 aanbieders een aparte prijsafspraak. In 2018 en 2019 bleken die tarieven niet goed afgesproken en is een onderzoek door de accountant KPMG uitgevoerd. Hieruit bleek dat het werken met het nieuwe stelsel na de aanbesteding leidde tot veel hogere kosten voor gemeenten dan was verwacht. Bij de duurdere vorm van vaak langdurige zorg betaalt de gemeente maandelijks een vast bedrag. De resultaten van de segment C trajecten worden eenmaal of tweemaal per jaar gecontroleerd.
Voor 2021 heeft Aalsmeer met de negentien aanbieders in het segment een budget afgesproken dat is gebaseerd op de werkelijke kosten van 20197. Het systeem van Spics voldoet niet altijd. Daardoor ontstond een dagelijkse praktijk waarbij meer dan een Spic werd gekozen om zo tot een juiste prijs voor de soort behandeling te komen, het stapelen. De casusregisseur bekijkt wel of dit gewenst is maar uit de interviews blijkt dat het niet gemakkelijk is te doorzien of stapelen nodig is. De zorgaanbieder heeft contact met de jongere en samen hebben ze dit bekeken. Voor de casusregisseur die over beperkte informatie beschikt, is het lastig inhoudelijk hier iets op aan te merken. Aalsmeer heeft momenteel voor een aantal aanbieders soms op specifieke producten lange wachttijden. Het gaat dan vaak om verblijf en zeer specialistische GGZ, maar dit zijn de uitzonderingen. In zijn algemeenheid kunnen veel kinderen in Aalsmeer vrijwel direct geholpen worden.8 Wachttijd meet de gemeente door de tijd tussen de datum van de beschikking te vergelijken met de datum van de eerste behandeling bij de zorgaanbieder. Na vier jaar wordt het systeem van Spics in 2022 vervangen door terug te grijpen op het oude systeem van uurtje-factuurtje of ‘P maal Q’. De reden hiervan ligt voor de hand: alleen geleverde zorg wordt betaald en dat kon wel eens goedkoper zijn dan een Spic.
Ook is het eenvoudiger passende afspraken te maken, de verplichting om uit de beperkte lijst met Spics te kiezen vervalt. De nadelen van ‘P maal Q’ zijn volgens de geïnterviewden ‘weinig prikkel tot kostenbesparing en innovatie’ en het CBS ziet een risico op ‘overproductie’ als een aanbieder minder invloed krijgt9. Wel zeggen veel geïnterviewden dat een afspraak van ‘P maal Q’ goedkoper zal zijn dan de huidige contracten en dat het systeem op zichzelf al tot een kostenbesparing zal leiden.
3.5 Hoe controleert Aalsmeer de uitgaven aan jeugdhulp? In de jeugdhulp geeft Aalsmeer jaarlijks meer dan €7m uit aan externe zorgaanbieders op grond van beslissingen van eigen ambtenaren, externe verwijzers en de zorgaanbieders. Op een begroting van zo’n €77m per jaar is dat ongeveer 9%. Hoe controleert de gemeente deze uitgaven? In 2015 kenden de jeugdhulpverleners de tarieven van de zorgaanbieders niet. Vanaf 2019 kregen ze die wel te zien en daardoor werd het bewustzijn van de kosten bij hen groter. Verder heeft de 7
Collegebesluit 3 en 9 maart 2020 Ambtelijk wederhoor stelt dat in mei 2021 veel kinderen uit Aalsmeer direct kunnen worden geholpen. 9 CPB notitie december 2015, de gemeente als inkoper binnen het sociaal domein, pagina 6 en 7 8
12
Rapport van rekenkameronderzoek naar jeugdhulp in Aalsmeer - 2021
afdeling Jeugd & Gezin ‘kwaliteitsmedewerkers’ die kijken of de voorgeschreven zorg in de beschikkingen passend zijn. Bij twijfel roepen zij de hulp in van de contractmanager en de teammanager. Jeugdhulpverleners weten niet hoeveel budget de gemeente nog heeft voor ze zorg kiezen. Budget is ook niet verdeeld per maand of per medewerker. Bij het verwijzen naar zorg controleert de medewerker dus vooraf niet of de gemeente nog budget beschikbaar heeft. Een overschrijding van de begroting is dus vooraf niet precies bekend bij de medewerker en pas zichtbaar nadat alle rekeningen zijn betaald. En door de gekozen manier van werken kan dat moment pas in april van het volgende jaar vallen, maar daarover later meer. Als de ouders naar de gemeente gaan dan overlegt de casusregisseur met het gezin of zij de problemen zelf op kunnen lossen (‘eigen kracht’ in jargon). Maar hiervan is geen registratie. Het is dus onbekend hoe succesvol dit is. Uit de interviews bleek verder dat de lage drempel om zorg te vragen de ook wat minder ernstige problemen van kinderen nu naar professionele zorg toeleidt. Waar anders de problemen deels ook zouden kunnen verdwijnen doordat het kind er over heen groeit, komt die nu in de jeugdhulp terecht. De toegenomen aandacht voor preventie leidt er dus soms toe dat gezinnen afhankelijk worden van zorg; het “pamperen”, het leidt tot een grotere zorgvraag.
En dus tot hogere kosten. Een ander punt is de eigen financiële kracht van de inwoners. Wanneer een gezin met een probleem bij de gemeente komt dat met zorg op is te lossen dan wordt niet gevraagd of het gezin dat verder zelf op wil pakken, organisatorisch en financieel. Terwijl veel gezinnen dat best zouden kunnen. Geïnterviewden zijn bang dat zo’n gesprek ertoe leidt dat mensen liever naar de huisarts stappen om zo de kosten te omzeilen. Ook is wettelijk niet onder betaling uit te komen. Maar de wet verbiedt ook niet om te vragen om de eigen financiële kracht te gebruiken. Wanneer een jongere met de behandeling begint, blijft de casusregisseur verantwoordelijk voor de uitvoering. Bij zorg in het dure segment is het de bedoeling een- of tweemaal per jaar te horen hoe de zorg verloopt. Goedkopere zorg wordt aan het einde geëvalueerd. Van deze evaluaties zijn geen systematische vastleggingen waardoor niet na te gaan is hoe nuttig in het algemeen de zorg is geweest. Ook worden zorgaanbieders niet beoordeeld met de evaluaties van de door hen verleende zorg. De gemeente verwijst maar 30% van alle zorg. Van de overige 70% zijn geen evaluaties beschikbaar. Bekend is hoe de zorg is afgelopen via het berichtenverkeer, maar niet is duidelijk hoe de effecten van de zorg zijn. Zicht op de effectiviteit van de verleende zorg heeft de gemeente dus niet.
Een groot deel van de kosten zit in het dure segment C. Hierbij wordt de langdurige chronische zorg per maand betaald en heeft een looptijd van twee jaar als geen andere duur is bepaald. De gemeente ziet dat de uitstroom in dit segment achterblijft waardoor de maandelijkse rekeningen binnen blijven komen. Intern is ook niet voorgeschreven om de zorg in een vastgestelde termijn te herbeoordelen. Na circa een jaar bekijkt de gedragswetenschapper van het team wel op eigen initiatief of de zorg voort moet worden gezet. De informatiesystemen van de gemeente zijn niet toereikend om hierop te letten. Uit het onderzoek bleek dat niet valt uit te sluiten dat jeugdigen langer zorg krijgen dan vooraf werd verwacht. Sturing op uitstroom is beperkt. De contracten met zorgaanbieders evalueert de gemeente niet. Jeugdhulpverleners bellen recent wel ‘met enige regelmaat’ zorgaanbieders en cliënten, maar dit wordt ook inmiddels vastgelegd. Er zijn geen indicatoren afgesproken en nu kijkt de gemeente alleen naar de hoeveelheid verleende zorg en de betalingen. De resultaten van de zorg evalueert de gemeente niet, de contractmanager kijkt alleen naar het volume en de kosten. Dit komt deels door de resultaatfinanciering maar ook omdat de verleende zorg niet na afloop met het gezin wordt besproken en vastgelegd.
Omdat deze evaluaties ontbreken kan de gemeente zorgaanbieders alleen aanspreken op de kwaliteit door incidenten. Niet door systematische kwaliteitsmeting of -evaluatie. In de interviews is gezegd dat 13
Rapport van rekenkameronderzoek naar jeugdhulp in Aalsmeer - 2021
financiële sturing door de grote afstand tot de tientallen aanbieders onvoldoende is. Ook ontbreekt zicht op uitputting van de begroting doordat een verplichtingenadministratie ontbreekt. De gemeente controleert dus niet of alle zorg wel is geleverd en heeft voldaan aan de afspraken. Als gevolg hiervan kan de gemeente de uitgaven niet afdoende verantwoorden in de jaarrekening en moet de accountant van de zorgleverancier een verklaring geven. Deze verklaringen opstellen kosten tijd en geld. De Amstelveense werkwijze is hierin leidend. De gemeente heeft geen plan iets aan deze ongewenste situatie te doen. Elk jaar stuurt de gemeente een enquête naar elk gezin dat jeugdhulp kreeg. In 2020 stuurde de gemeente 509 brieven aan de meer dan 900 klanten. Het verschil tussen de 509 en 900 kan niet worden verklaard door de gemeente, maar ligt er misschien aan dat gezinnen voor meer dan een kind zorg kregen en per gezin een brief. Slechts 105 formulieren kwamen terug, een respons van 21%. De ouders die meewerkten vonden in negen van de tien gevallen dat de zorg ‘het probleem naar tevredenheid had opgelost’. Aanbieders houden ook klanttevredenheidsonderzoeken, dit is een verplichting voor inspectie jeugdwet, maar niet altijd sturen zij deze informatie naar de gemeente.
Bovendien is de informatie niet goed te herleiden naar de gemeente Aalsmeer en is de informatie niet onafhankelijk verzameld. Uit deze onderzoeken blijkt dat de kwaliteit van 80% van de complexe zorg en 90% van de eenvoudige zorg in orde is. In het onderzoek kwam naar voren dat op de zorg in het dure segment C is gekeken via een ‘bestandsonderzoek’ of een goedkopere behandeling mogelijk was geweest. Hier kwam uit naar voren dat 85% van de behandelingen niet goedkoper had gekund en 15% mogelijk wel. Ook de controller gaat met interne steekproeven na of misschien te veel wordt betaald. Hier komen geen bijzonderheden uit, op enkele administratieve fouten na.
14
Rapport van rekenkameronderzoek naar jeugdhulp in Aalsmeer - 2021
3.6 Wat zijn de belangrijkste punten in dit hoofdstuk?
15
Rapport van rekenkameronderzoek naar jeugdhulp in Aalsmeer - 2021
4 - Resultaten van de uitvoering van jeugdhulp in Aalsmeer Dit onderzoek begon ermee dat de raad zich zorgen maakt over de bijna verdubbelde kosten. Daarna zijn de regels en de werkwijze voor jeugdhulp beschreven. In die hoofdstukken kwamen al de nodige cijfers voorbij maar in dit hoofdstuk staan alle resultaten en cijfers op een rij.
4.1 Hoeveel inwoners heeft Aalsmeer de afgelopen jaren jeugdhulp geboden? Het aantal jongeren onder de 18 in Aalsmeer is sinds 2015 met 4% gedaald. De kosten zijn bijna verdubbeld. Hoeveel jongeren kregen zorg? En heeft Aalsmeer meer of minder jongeren hulp gegeven dan gemiddeld in Nederland?
Aalsmeer is een vrij kleine gemeente met een hechte sociale structuur en is daarin wat anders dan gemiddeld Nederland. Dat blijkt ook wel uit deze cijfers. In Aalsmeer krijgen in de periode 2015 tot en met 2020 gemiddeld 6,1% van de jongeren onder 18 jaar hulp van de gemeente. In heel Nederland is dat 9,1% en dat is dus liefst 3% meer. De cijfers van 2020 zijn volgens het CBS ‘voorlopig’ dus laten we de stijging door de jaren heen maar bekijken met de definitieve cijfers tussen 2015 en 2019. Ook dan doet Aalsmeer het echt veel beter dan Nederland gemiddeld. In Aalsmeer stijgt het aantal jongeren dat hulp krijgt met 0,9% in vijf jaar tijd, maar in heel Nederland is dat 1,6%. Dus: Aalsmeer geeft veel minder zorg aan jongeren onder de 18 jaar en die stijgt ook minder snel dan Nederland gemiddeld. Dit maakt de kostenstijging van 85% in dezelfde periode eigenlijk geen kleiner, maar een veel groter raadsel. Nu is jeugdhulp de laatste jaren een vaak onderzocht onderwerp. Landelijk is het doorgelicht maar gemeente onderzoeken het zelf ook, in Aalsmeer deed Significant dat. Significant gaat in op de verschillen op de aantallen jongeren dat hulp krijgt. Het college schrijft daarover aan de raad: “De vergelijking van Aalsmeer met andere gemeenten werd gehinderd door incongruentie tussen de CBS-gegevens voor jeugdhulp enerzijds en gegevens uit de gemeentelijke administratie.
De afwijking tussen beide datasets kon nog niet verklaard worden en was dermate groot dat niet alle voorgenomen vergelijkingen uitgevoerd konden worden.”1011 De cijfers van het CBS stroken dus niet met de cijfers van de gemeente en dat komt omdat het CBS de cijfers van zorgaanbieders krijgt. En niet alle aanbieders geven de cijfers door. Of de aanbieders dezelfde definities gebruiken als gemeenten is ook niet duidelijk. Maar als we de cijfers van het CBS naast die van de gemeente Aalsmeer zetten dan blijken daartussen grote verschillen
10
Raadsbrief 15 december 2020, pagina 2. in het ambtelijk wederhoor 31 mei 2021 is nog een reden van verschil toegevoegd, dat omdat het CBS de definitie hanteert tot 23 jaar en de gemeente een percentage neemt over de 0-18 jarigen ondanks dat jeugdhulp wordt verleend aan 18+. 11
16
Rapport van rekenkameronderzoek naar jeugdhulp in Aalsmeer - 2021
te bestaan. Het CBS rapporteert in de jaren 2015 tot en met 2020 dat gemiddeld 6,1% van de jongeren in Aalsmeer jeugdhulp krijgt. De gemeente Aalsmeer rapporteert in de jaarlijkse verantwoording echter dat maar liefst 11,7% van de jeugdigen hulp krijgt. Dat is zo’n beetje het dubbele. Ook de stijging tussen 2015 en 2019 waar Aalsmeer het volgens het CBS zo goed deed, blijkt in de cijfers van de gemeente veel minder gunstig: in 2019 kreeg 13,3% van de jongeren hulp en dat is 4,7% meer dan in 2015. Nog even op een rijtje gezet:
De analyse dat Aalsmeer minder jeugdhulp geeft en ook minder snel stijgt dan Nederland gemiddeld lijkt met deze cijfers wel heel moeilijk staande te houden. Het vergelijken van deze cijfers met de CBS-cijfers voor heel Nederland is een staaltje appels-peren en dus vervalt de optie om te beoordelen hoe Aalsmeer het doet. Maar goed, we schreven al dat de cijfers van het CBS het raadsel van de stijgende kosten groter maakt. Dat probleem blijkt nu niet langer te bestaan. Wat leren de cijfers van de gemeente dan over de aantallen? We zetten de aantallen klanten van jeugdhulp en de indicaties, verwijzingen naar een externe zorgaanbieder, voor u op een rij:
Het aantal indicaties is net geen twee per jongere. Maar de trend is langzaam dalend. Dat betekent dat een steeds groter deel van de kinderen een enkele verwijzing krijgt. Dit komt ook doordat vanaf 2018 geen dubbele indicaties meer worden afgegeven. De hoofdaannemer is namelijk verantwoordelijk als er aanvullende zorg nodig is en dat zit in de trajectprijs. Bij complexe gevallen is de kans wat groter dat meer dan een enkel probleem opgelost moet worden. Ook uit de interviews voor dit onderzoek bleek dat er aanwijzingen zijn dat ouders sneller dan een jaar of vijf geleden hun problemen bij de gemeente aankaarten. Dat huisartsen zonder tussenkomst van de gemeente verwijzen en op scholen via jeugdprofessionals, draagt in hun ogen hier ook aan bij. Door de jaren heen neemt het aantal kinderen met eenvoudige problemen waarvoor de gemeente de zorg betaalt dus toe. Die toename zal in de kosten terug zijn te zien in de vorm van een hogere rekening voor de gemeente. Dit zou een puzzelstuk kunnen zijn om de sterke kostenstijging te kunnen verklaren. 17
Rapport van rekenkameronderzoek naar jeugdhulp in Aalsmeer - 2021
4.2. De rijksvergoeding voor jeugdhulp in Aalsmeer Toen de gemeenten in 2015 het sociaal domein erbij kregen, kreeg elke gemeente via de uitkering uit het gemeentefonds daar extra geld voor. Dat gebeurt sindsdien natuurlijk elk jaar weer. We zetten het geld dat de gemeente jaarlijks van het rijk krijgt af tegen de echte kosten12:
Alleen in het allereerste jaar hield Aalsmeer wat over van de rijksvergoeding. Ieder jaar daarna kwam de gemeente tekort tot in 2018 bijna €3 miljoen uit eigen zak bij moest worden gepast. Daarna ging het gelukkig iets beter. Over al die jaren opgeteld is de rekening opgelopen tot €9,9m. Dat is een hoop geld dat niet aan iets anders uit kon worden gegeven. Vervelend genoeg is het tekort ‘structureel’ wat betekent dat elk jaar weer zo’n hap geld erbij moet, tenzij iets verandert natuurlijk. Maar daarover later meer. De hamvraag werd in een vergadering van de raad bij de bespreking van het Significant-rapport gesteld: ‘waarom krijgt Aalsmeer zoveel minder uit het gemeentefonds dan andere gemeenten en dan we nodig hebben?’. Dat is een hele goede vraag die best lastig te beantwoorden bleek. Het systeem is nogal ingewikkeld. In essentie komt het er op neer dat het rijk met meerdere CBS-cijfers in de hand uitrekent hoeveel geld elke gemeente krijgt. Bij de berekening van de rijksvergoeding gebruikt het ministerie de CBS-cijfers. Die zijn daardoor belangrijk voor de financiën. De berekening is heel gedetailleerd en gebaseerd op meerdere maatstaven (zie verder in rapport) en wijzigt jaarlijks. Rekenvoorbeeld: iedere gemeente krijgt in 2020 per inwoner €160,23. Aalsmeer krijgt met 31.728 inwoners dan €5.083.777.
Omdat elk jaar de prijzen stijgen, worden alle bedragen gecorrigeerd met een uitkeringsfactor. De uitkeringsfactor wordt jaarlijks opnieuw vastgesteld tot drie cijfers achter de komma. In 2020 is de factor 1,612. Voor de berekening: €5.083.777 x 1,612 = €8.195.049. Nu heeft dit helemaal niks met de bijdrage voor jeugdhulp te maken, maar hopelijk is het idee van de ingewikkelde berekening nu een beetje duidelijk. In het gemeentefonds zijn er maar liefst 85 van dit soort onderwerpen waarvoor de gemeente geld krijgt13. De officiële term voor zo’n onderwerp is trouwens ‘uitkeringsmaatstaf’. En per maatstaf is er dan weer per onderwerp (zoals jeugdhulp) een vergoeding. Gemeentefinanciën zijn complex. Echt.
12
Kosten en rijksbijdragen door de jaren vergelijken is financieel-technisch vanuit de BBV bijzonder complex gemaakt door wijzigingen door de jaren heen. In het rapport van It’s Public waarover in hoofdstuk 5 meer staat, zijn daar allerlei correcties gemaakt. Wie echt het naadje van de kous wil weten, verwijzen we daarheen. 13 Wie nu benieuwd is welke onderwerpen er zijn en hoeveel geld Aalsmeer daarvoor krijgt, kan even doorbladeren naar bijlage 2. Daar staan ze allemaal met de bedragen voor Aalsmeer erbij.
18
Rapport van rekenkameronderzoek naar jeugdhulp in Aalsmeer - 2021
Voor de berekening van de rijksuitkering voor alleen nog maar jeugdhulp tellen niet minder dan 19 onderwerpen mee. De belangrijkste is logischerwijs het aantal inwoners in een gemeente onder de 18 jaar. Tweede is het aantal mensen met een andere uitkering dan bijstand. Daarna telt het aantal ouders met langdurig psychisch medicijngebruik het zwaarste mee. Volgende onderwerp is het aantal huishoudens met een ouder en dan een extra bedrag voor eenouderhuishoudens met meer dan een kind. Daarna volgen een heleboel kleine bedragen. Maar opvallend genoeg zijn er ook vier onderwerpen waarmee weer geld van de uitkering wordt afgetrokken. Leerlingen op basisscholen met een ‘laag leerlinggewicht’ zorgen voor aftrek. Ouders met een hoge opleiding geven hun kinderen een laag leerlinggewicht. En daarvoor krijgt de gemeente dus aftrek. Een nog veel grotere aftrek is er voor hoge inkomens. Op een rij ziet voor Aalsmeer het model er dan zo uit:
Bovenstaand model onthult waarom Aalsmeer zoveel minder krijgt dan omliggende gemeenten: betrekkelijk veel mensen met een hoog inkomen. En omdat mensen met een hoog inkomen vaak een hoge opleiding hebben, heeft Aalsmeer daarom nogal wat aftrek door kinderen met laag leerlinggewicht. Kort en goed: doordat in Aalsmeer betrekkelijk veel hoog opgeleide, goed verdienende mensen wonen krijgt Aalsmeer minder uit het gemeentefonds. De laatste stap om zeker te weten of het echt klopt dat inwoners van Aalsmeer zoveel verdienen en zo hoog zijn opgeleid, vergelijken we de 12 onderwerpen met gemiddeld Nederland. Dat ziet er zo uit:
19
Rapport van rekenkameronderzoek naar jeugdhulp in Aalsmeer - 2021
Bovenstaande figuur toont dat Aalsmeer op de onderwerpen die geld opleveren veel lager scoort dan Nederland gemiddeld. Zo wonen er in Aalsmeer 72% minder bijstandontvangers dan in Nederland gemiddeld en daardoor krijgt Aalsmeer op dit onderwerp ook 72% minder dan gemiddeld. Op de onderwerpen die juist voor aftrek zorgen, scoort Aalsmeer steeds hoger. Zo is bij een hoger inkomen de aftrek in Aalsmeer 50% hoger omdat er zoveel meer rijkere gezinnen wonen. De rijksvergoeding aan gemeenten is zo samengesteld dat vooral gemeenten met veel arme gezinnen, bijstandsuitkeringen, kinderen met achterstand op school, ouders met psychische problemen en eenoudergezinnen extra geld krijgen. En die zijn er naar verhouding in Aalsmeer heel weinig. Het model trekt verder geld van de uitkering af als er veel gezinnen zijn met een hoog inkomen en een hoge opleiding. En daar heeft Aalsmeer er dan naar verhouding weer heel veel van. Kortom: Aalsmeer heeft weinig arme eenoudergezinnen met een uitkering en veel rijke, hoogopgeleide gezinnen en krijgt daarom naar verhouding minder geld dan gemeenten die dat wel hebben.
4.3 Hoe houdt de gemeente Aalsmeer de kosten in de gaten? De gemeente betaalde sinds 2015 dus een flink deel van de kosten voor jeugdhulp uit de eigen beurs omdat de rijksbijdrage uitgaat van lagere kosten vanwege de hoge inkomens en opleiding in Aalsmeer. Vervolgvraag is dan waarom de gemeente zoveel meer uitgeeft dan uit het gemeentefonds beschikbaar komt. Houd de gemeente de hand wel voldoende op de knip? Na de invoering van de methode ‘Spics’ in 2018 stegen de kosten aanzienlijk. Wanneer de kosten af worden gezet tegen het aantal inwoners en het aantal klanten geeft dat een dit beeld:
In 2015 gaf Aalsmeer per inwoner onder de 18 jaar €541 uit aan jeugdhulp. In 2020 steeg dat naar €1.028 per jeugdige inwoner. Een stijging van meer dan 90%. Omdat de rijksbijdrage in dezelfde periode met 17% steeg (zie p17) is het wel begrijpelijk dat Aalsmeer tekort komt op jeugdhulp. De kosten per klant stegen ook, van €6.289 naar €8.050. Toch is deze best behoorlijke stijging met 28% niet de belangrijkste reden van de totale kostenstijging. Ruwweg een derde van de kostenstijging komt doordat de behandelingen per kind duurder werden. De overige tweederde van de stijging komt dus doordat er meer kinderen jeugdhulp krijgen. Een sluitende analyse14 waarmee 14
Wat bedoelen we eigenlijk met een analyse? Een analyse is een sluitende cijfermatige verklaring van een verschil. Dus laten we als voorbeeld nemen de kosten voor jeugdhulp in 2017 en 2018. Die stegen van van €4,6m naar €6,3m. Een analyse zou dan zijn: de stijging van €1,7m komt voor €0,3m door extra jongeren, voor €1,0m doordat bestaande aanbieders meer factureerden voor hetzelfde aantal behandelingen en voor €0,4m uit nabetalingen van vorig jaar. LET OP: dit is een geheel verzonnen analyse. Maar iets dergelijks zou bij iedere afwijking, dus tussen jaren en tussen begroting en werkelijke cijfers, gemaakt moeten worden in de ogen van de Rekenkamer.
20
Rapport van rekenkameronderzoek naar jeugdhulp in Aalsmeer - 2021
dit bevestigd wordt, kan de gemeente Aalsmeer helaas niet geven. Een terugkerend probleem is dat de betalingen van zorg en de kosten van zorg in twee verschillende IT-systemen staan. Deze op elkaar aansluiten is een tijdrovend proces en vertraagd de oplevering van rapportages. Sinds 2020 krijgt de raad van het college een dashboard over jeugdhulp. Hierin staan cijfers en overzichten van de stijgende kosten. Deze cijfers komen niet uit de boekhouding maar uit een ander systeem, waarin de behandelingen bij worden gehouden. Tussen de cijfers in de boekhouding en het dashboard zitten verschillen. Het bleek tijdens dit onderzoek onmogelijk met de cijfers uit het dashboard de stijging van de kosten inzichtelijk te krijgen. Zo is gevraagd naar een overzicht van de kosten van grote aanbieders. Wie krijgt wat en hoe ligt dat tussen 2015 en 2020. Is niet te maken. Waaraan werd in 2015 en 2020 het geld uitgegeven? Is niet sluitend te verklaren door de gemeente Aalsmeer. Nu was jeugdhulp in 2014 voor gemeenten nog gedeeltelijk nieuw. Daarom werd de begroting gemaakt door het bedrag dat vanuit het Rijk via gemeentefonds gaf voor jeugdhulp geheel over te nemen. In de jaren daarna werd duidelijk dat het bedrag van het gemeentefonds meer dan onvoldoende was en werd de begroting daarom maar verhoogd tot de kosten van het voorgaande jaar.
Zeker toen in 2018 het nieuwe inkoopmodel begon, stegen de kosten. Om een begroting te maken kan je uitgaan van de kosten van het vorige jaar en er dan wat bijdoen, of afdoen al naar gelang de politieke wind waait. Beter is echter het een zo zorgvuldig mogelijke inschatting te maken van de te verwachten kosten. Na een aantal jaren wist Aalsmeer immers welke behandelingen werden gegeven, hoeveel jeugdigen er zijn en hoeveel kosten dat zou geven. Wanneer je daarmee begint, gaat in het begin natuurlijk van alles mis. Maar al doende leert men. En wanneer je maandelijks of per kwartaal nauwgezet analyseert waar de verschillen door zijn veroorzaakt (zie de noot op de vorige pagina) dan word je steeds beter in begroten. De begroting wordt ook in 2021 nog steeds niet berekend door het verwachte aantal behandelingen te schatten op basis van ervaringscijfers van de afgelopen jaren, maar door de echte kosten te verhogen met een percentage dat in overleg door het college en de organisatie werd bepaald. Het percentage betreft effecten van indexatie, cliënt groei, soms zorgzwaarte en soms zijn er specifieke ontwikkelingen zoals projecten die worden (mee)begroot. Onder druk van de raad is meermaals in de meerjarenbegroting een teruggang van de kosten in de begroting gezet. Maar of dat komend jaar uitkomt, valt niet te voorspellen.
Uit het onderzoek blijkt dat de gemeente Aalsmeer geen plan heeft om de begroting op een andere manier te maken. Een inschatting van het aantal behandelingen op grond van ervaringen in vorige jaren en een voorspelling van het aantal jeugdigen maakt de gemeente niet. Het bedrag in de begroting is een geschat bedrag. Bij een begroting van bijna €9 miljoen is het de vraag of dat toereikend is. Het is mogelijk zijn een redelijk accurate begroting te maken. Zelfs op maandbasis. De werkelijke kosten kunnen daarnaast worden gezet en zo kan elke maand zichtbaar worden gemaakt waar de verschillen ontstaan. Een ander punt is de verplichtingenadministratie. Zodra de gemeente een beschikking afgeeft of een melding krijgt van zorg die door een arts of school is begonnen, ontstaat een financiële verplichting van de gemeente aan de zorgaanbieder. Je kunt dan ook een rekening verwachten, die komt zeker (zij het soms een beetje laat). Uit het onderzoek is gebleken dat voor de behandeling begint al best duidelijk is wat de zorg kost, of in totaal als Spic, of als maandelijks bedrag. Ook is gebleken dat bij Spics de gemeente vrijwel altijd het volle pond betaalt. En bij maandelijkse zorg zou je een grens kunnen opnemen, wat trouwens niet gebeurt. De gemeente weet eigenlijk al helemaal aan het begin en nog voor iemand zorg krijgt, en bijna precies hoeveel dat gaat kosten.
Wanneer je dat alvast in de administratie zet, weet je vooraf al wat je hebt uitgegeven. Hoe mooi is dat? Nu weet de gemeente dat pas als de rekening ook echt in de post zit. Dat is achteraf en soms ook heel erg achteraf. Uit het onderzoek bleek dat soms rekeningen een jaar te laat worden 21