Analyse jeugdhulp 2018.pdf

Onderzoeksrapport naar de kosten van Jeugdhulp in 2018 in de gemeente Steenwijkerland 2 april 2019 Joris Bolder Hinke van der Honing Dirk de Vries 2 Inhoud Inleiding en onderzoeksvragen .......................................................................................................................... 3 Conclusies ............................................................................................................................................................. 7 Onderzoeksvraag 1: Zetten de trends van voorgaande jaren door in 2018? ....................................... 7 Onderzoeksvraag 2: Wat verklaart de kostenstijging van 2018? ......................................................... 10 Wat verder opvalt in de analyse ...................................................................................................................... 13 1) Profielensystematiek ............................................................................................................................. 13 2) Subsidies ................................................................................................................................................. 13 3) Instroom en uitstroom ..........................................................................................................................

15 4) Cliënten vanaf 2015 t/m 2018 in zorg ................................................................................................. 17 5) Zorgintensieve jongeren ....................................................................................................................... 19 6) Verlengde jeugdhulp 18+ ..................................................................................................................... 20 7) Ervaringen bij de gemeentelijke toegang ........................................................................................... 21 8) Doorverwijzers ...................................................................................................................................... 22 9) Praktijkondersteuner bij huisartsen .................................................................................................... 23 Bijlage 1 Berekeningen van de analyse ............................................................................................................ 24 3 Inleiding en onderzoeksvragen Decentralisatie Met de komst van de Participatiewet, de Jeugdwet en de nieuwe Wmo (2015) heeft de gemeente Steenwijkerland, net als in de andere gemeenten, te maken met grote veranderingen in het sociaal domein.

Voor de Jeugdhulp gaat het om een breed scala aan jeugdvoorzieningen als: jeugdbescherming, jeugdreclassering, gesloten jeugdzorg, geestelijke gezondheidzorg enz. Tegelijk met deze veranderingen is er sprake van de invoering van Passend Onderwijs. Nieuwe taken en bezuinigingen Alle veranderingen geven gemeenten de kans om het gehele aanbod in het sociaal domein beter op elkaar af te stemmen. Maar de veranderingen in 2015 betekenen ook een periode van onzekerheid. Door vertraging in de besluitvorming bleef het lang onduidelijk wat de veranderingen precies inhouden en wat de financiële risico’s zijn. De nieuwe taken gaan gepaard met een behoorlijk pakket aan bezuinigingen. Dat laatste vanuit de gedachte dat gemeenten in staat zijn te zorgen voor meer samenhang in het sociaal domein en hulp en ondersteuning dicht bij inwoners te organiseren. Hierdoor zouden gemeenten goedkoper kunnen werken. Voor Jeugdhulp hebben de gemeenten meteen al te maken met een korting van 15%. De gemeente heeft niet overal invloed op De nieuwe Jeugdwet is een samenvoeging van meerdere wetten die van het Rijk en de Provincie zijn overgeheveld naar de gemeenten. Gemeenten geven dus lokaal en regionaal vorm aan alle jeugdhulp. Maar op enkele zaken heeft de gemeente weinig tot geen invloed. Zo mogen (huis)artsen en gecertificeerde instellingen ook doorverwijzen naar de Jeugdhulp.

Zij zijn dus een toegang waar de gemeente geen grip op heeft. Daarnaast wordt de zeer gespecialiseerde hulp landelijk ingekocht door de VNG, dit is het zogenaamde Landelijk Transitiearrangement (LTA). Gemeenten dragen hier wel aan bij en verwijzen door. Op de tariefstelling van de LTA hebben gemeenten geen invloed. Regionale samenwerking De gemeente Steenwijkerland werkt met 10 andere gemeenten samen in regionaal verband, genaamd Regio Serviceteam Jeugd IJsselland (RSJ). Het RSJ koopt namens de 11 gemeenten de jeugdhulp in bij ruim 160 zorgaanbieders en beheert deze contracten. Een deel van deze zorg wordt middels subsidies ingekocht. Daarmee betalen de gemeenten een totaalbedrag aan zorgaanbieders op basis van de totale zorgomzet, in plaats van een bedrag per factuur op cliëntniveau zoals bij reguliere facturatie. De subsidiebekostiging wordt jaarlijks afgebouwd omdat deze bekostigingswijze aan de gemeenten geen inzicht kan bieden in cliëntenaantallen en zorgintensiteit. Naast de inkoop van Jeugdhulp levert het RSJ managementrapportages aan de gemeenten, waarvoor momenteel een breed toegankelijk dashboard in ontwikkeling is. Ook initieert het RSJ inhoudelijke thema’s op de regioagenda en bereidt de bestuurlijke besluitvorming voor. Verder verzorgt het RSJ voor een aantal gemeenten de 4 afhandeling van de facturen. Dit gold voor Steenwijkerland tot n met 2017.

Voor de analyse van 2018 putten we de gegevens uit zowel eigen bronnen als die van het RSJ. Jeugdhulp in Steenwijkerland Omdat de uitvoering van de jeugdhulp is onderverdeeld in honderden verschillende zorgarrangementen (producten met productcodes), vatten we ze voor analyse en monitoring samen in categorieën. We noemen deze categorieën ‘zorgtypen’ en lichten ze hieronder toe. Subsidies zijn vanaf 2015 in gebruik bij een aantal zorgaanbieders. Deze wijze van bekostiging wordt ieder jaar verder afgebouwd. Ook in 2018 begonnen een aantal zorgaanbieders voor het eerst met (digitaal) factureren nadat ze de afgelopen jaren gesubsidieerd waren. Voor de analyse is het voornaamste verschil dat subsidies een zogenaamde lumpsum-bekostiging zijn waarbij de gemeente alleen de totale omzet ziet (en betaalt), zonder inzicht in cliëntenaantallen, zorginhoud of andere gegevens. Wanneer zorg wordt betaalt via facturatie heeft de gemeente wel alles in beeld. Subsidiebekostiging is voornamelijk toegepast voor Jeugdbescherming en Jeugdreclassering en tot en met 2017 voor Jeugd & Opvoedhulp. Persoonsgebonden budgetten (PGB’s) zijn individueel toegewezen budgetten aan cliënten waarmee hij/zij zelf kiest welke zorg hij/zij koopt. De gemeentelijke toegang geeft, in plaats van een indicatie bij een specifieke zorgaanbieder, een budget af bij de Sociale Verzekeringsbank (SVB). Maatwerk profielen.

Met ingang van 2018 is een groot deel van de zorg overgegaan op de profielensystematiek van het RSJ. Een consulent volgt bij het afgeven van een jeugdhulptraject een stappenplan waarin de zorgbehoefte van de cliënt in één van 12 profielen valt. Deze profielen hebben een vast prijs per traject, ongeacht de duur. De zorgaanbieder kan bij aanvang 70% van het bedrag declareren, en eventueel na het succesvol behalen van de resultaten de resterende 30%. De verwachting was dat deze systematiek het grootste deel van de jeugdhulp zou bedienen. Naast de profielensystematiek bleef wel een deel ‘ouderwetse’ PxQ zorg - het zogenaamde TOP-segment - bestaan in complexe casussen een maatwerkoplossing te bieden. Het RSJ is bezig om vanaf 2020 alle zorg via de profielensystematiek te laten verlopen. Deze profielensystematiek overlapt met de andere categorieën die hieronder besproken worden, zoals de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) en de zorg voor personen met een licht verstandelijke beperking (LVB). In dit rapport hanteren we zo veel mogelijk de onderstaande zorgtypen. Wanneer het zorgtype van een profiel niet herleidbaar is tot GGZ of LVB scharen we het onder de restgroep ‘Overig maatwerk profiel’. Onderhanden werk (OHW). Omdat profielen niet altijd betaald worden in het jaar waarin de zorg viel maken we een boekhoudkundige correctie.

Het bedrag dat we op deze manier van 2018 naar 2019 wordt doorgeschoven noemen we onderhanden werk. 5 Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) is voor jeugdigen met psychische aandoeningen en wordt in principe behandeld door een psycholoog of psychiater, zoals bij autisme, ADHD, depressie, etc. Deze trajecten worden in de regel via een doorverwijzing (huisarts) ingezet. Licht Verstandelijke Beperking (LVB) is een verzameling van jeugdhulp voor verstandelijke beperkingen. Ondanks de term ‘licht’ gaat het soms om kostbare, zware zorg. Bij LVB zorg gaat het doorgaans om mensen met een beperking en een beneden gemiddeld IQ. Jeugd en Opvoedhulp (J&O) is ter ondersteuning van het opvoeden en opgroeien. Zowel het kind als het gezin worden betrokken. Hierbij valt te denken aan opvoedondersteuning in gezinnen of hulp met zelfstandig wonen voor een tiener. Tot en met 2017 werd de grootste J&O zorgaanbieder Trias middels subsidiebekostiging betaald en met ingang van 2018 ging dit over op facturatie. Jeugdbescherming en Jeugdreclassering (JB&JR) creëert in het geval van jeugdbescherming een veilige omgeving voor de jeugdige om in op te groeien (eventueel buiten zijn/haar gezin). Jeugdreclassering is een traject voor terugkeer van criminele jongeren in de samenleving. Het wordt ook ingezet bij casuïstiek waarbij schoolverzuim aan de orde.

Zowel jeugdbescherming als jeugdreclassering worden inzet na een gerechtelijke uitspraak (gedwongen kader). De bekostiging van JB&JR bestaat in 2018 nog voor ruim de helft uit subsidies. Landelijk Transitie Arrangement (LTA) betreft kostbare, weinig voorkomende zorg die landelijk door de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) wordt ingekocht. Hierbij gaat het meestal om een sterke gedragsstoornis (eetproblemen), maar het kan ook gaan om loverboyproblematiek of eergerelateerd geweld. Vervoer is het vervoer van- en naar een zorginstelling wanneer de ouders hier niet toe in staat zijn. Bijvoorbeeld rolstoelvervoer van een jeugdige naar zijn dagbesteding. Crisis betreft acute zorg aan jeugdigen in een snel escalerende, soms levensbedreigende situatie. Deze zorg is dag en nacht beschikbaar en bevat eventueel een verblijfscomponent. Analyse Jeugdhulp 2016 en 2017 In december 2018 publiceerde de gemeente Steenwijkerland een rapport over de analyse jeugdhulp 2016 en 2017. In deze analyse werd een kostenstijging gepresenteerd van + € 1,6 miljoen, oftewel een toename van 27 procent. De belangrijkste oorzaken van de kostenstijging waren (1) afschaffing van de diagnose-behandelcombinatie (DBC) systematiek, (2) een stijging in het aantal afgegeven beschikkingen en (3) een hogere uitbetalingspercentage van afgegeven beschikkingen (uitnutting).

Voor de details van deze oorzaken verwijzen wij u naar het betreffende document. Analyse Jeugdhulp 2018 Dit rapport presenteert de analyse van de stijgende kosten van de jeugdhulp in 2018. De indeling en inhoud sluiten zo veel mogelijk aan op het eerder gepubliceerde rapport van 2016 en 2017. Zo is onderzocht of de eerder bekende oorzaken van kostenstijging zich in 2018 voortzetten. Daarnaast 6 presenteren we nieuwe oorzaken van kostenstijging en berekenen daarvan ook hun impact op eerdere jaren. Twee vragen staan centraal in dit rapport: Vraag 1: Zetten de trends van voorgaande jaren doo r in 2018? Vraag 2: Wat verklaart de kostenstijging van 2018? Twee wezenlijke verschillen kenmerken het jaar 2018: de profielensystematiek deed zijn intrede en een groot deel van de subsidies zijn overgegaan naar regulier betalingsverkeer. Ook hier hebben we de impact van berekend. Verschillende cijfers over 2018 U leest in dit rapport cijfers die tegenstrijdig kunnen lijken. Dat komt omdat we de data corrigeren naar de vergelijking die we op dat moment presenteren. Er waren bijvoorbeeld 929 unieke cliënten in 2018, maar voor de vergelijking met 2017 presenteren we er 842. Het verschil - 87 cliënten - was in 2017 buiten beeld omdat deze cliënten door gesubsidieerde zorgaanbieders behandeld werden waarvan de gemeente de gegevens in 2017 niet heeft ontvangen.

Deze cliënten waren vóór 2018 al in zorg, werden ook al door de gemeente betaald via de subsidies, maar werden niet tot het cliëntentotaal gerekend. Voor een inhoudelijke vergelijking met 2017 hanteren we dus een gecorrigeerd aantal cliënten in 2018. Daarnaast zullen de resultaten van het RSJ en andere monitors helaas om twee redenen afwijken van onze analyses. Allereerst hebben wij onze data opgeschoond voor een nauwkeuriger resultaat, terwijl het RSJ daar op dit moment niet toe in staat is. In onze analyse worden bijvoorbeeld de geldigheid, trajectduur en boekjaar van een factuur zorgvuldig nagerekend en eventueel gecorrigeerd. Cliënten en kosten schuiven hiermee door naar andere jaren. De tweede oorzaak van afwijkingen ligt in de verschillende benaderingen die bestaan voor dezelfde situatie. Zo telt een betaling van € 0,- bij ons niet mee als een ‘cliënt in zorg’, maar bij het RSJ wel. De keuzes die wij maken komen in meer gevallen niet overeen met die van het RSJ. Uiteraard hebben we dit door gezamenlijk overleg zo veel mogelijk voorkomen. Verder zijn er kleine factoren die verschillen maken, zoals de peildatum van de brongegevens die gebruikt zijn. Wanneer u verschillen tegenkomt tussen onze analyse en andere monitors, vraag ons dan gerust naar de oorzaak. We gaan er voorlopig vanuit dat onze analyse het meest betrouwbare beeld van de werkelijkheid geeft.

Analyse Jeugdhulp in toekomstige jaren Na afronding van de analyse 2018 gaan we de komende maanden het monitoringsproces zo inrichten dat alle gegevens centraal verzameld worden. Ons streven is de tijdrovende klus van het handmatig koppelen van verschillende bronnen te automatiseren. In de toekomst hopen we daarmee nog nauwkeuriger te analyseren, de effecten van afgelopen jaren beter in beeld te krijgen en goed onderbouwde financiële voorspellingen te doen. 7 Conclusies De conclusies zijn opgedeeld in de twee onderzoeksvragen, te beginnen met een vergelijking met voorgaande jaren en gevolgd door oorzaken die in 2018 zijn ontstaan. Onderzoeksvraag 1: Zetten de trends van voorgaande jaren door in 2018? Antwoord: In 2018 wordt voor het derde jaar op rij een kostenstijging gemeten, ditmaal ter waarde van + € 0,67 miljoen (+ 6,8 procent). De oorzaken van de kostenstijging tussen 2016 en 2017 hebben in de meeste gevallen geen impact op de kostenstijging van 2018. Alleen een stijging in het aantal beschikte cliënten en het zorgtype ‘licht verstandelijke beperking’ zetten hun kostenstijgende trend door. We beginnen met een weergave van de kernwaarden van 2018 in vergelijking met de voorgaande jaren. Op de gemiddelde trajectduur na tonen alle gemeten kernwaarden op totaalniveau stijgende trends. Ook 2018 is daar geen uitzondering op.

Jeugdhulp op totaalniveau 2015 2016 2017 2018 Betaald bedrag € 6,18 M € 7,81 M € 9,82 M € 10,49 M - waarvan facturatie € 1,79 M € 4,10 M € 5,75 M € 9,51 M - waarvan subsidies € 3,41 M € 3,14 M € 3,48 M € 0,88 M - waarvan PGB’s € 0,99 M € 0,57 M € 0,58 M € 0,52 M - waarvan onderhanden werk € - € - € - € - 0,42 M Aantal cliënten 613 739 791 929 - waarvan instroom uit subsidie 0 0 0 87 Gemiddeld bedrag per cliënt 1 - € 7.531 € 7.548 € 8.546 Trajectdagen per cliënt 1 - 305 340 305 Kosten per trajectdag 1 - € 25 € 22 € 28 Stapeling zorg per cliënt 1 - 1,48 1,64 1,76 M = miljoen 1 Exclusief subsidiecliënten en PGB’ers 8 Voor de oorzaken van deze toenames kijken we in dit hoofdstuk naar de eerder gevonden oorzaken uit de analyse jeugdhulp 2016 en 2017 . Dit waren (1) afschaffing van de diagnose-behandelcombinatie systematiek in de GGZ, (2) een stijging in het aantal afgegeven beschikkingen en (3) een hogere uitbetalingspercentage van afgegeven beschikkingen (uitnutting). Daarnaast werd ingezoomd op vier zorgtypen die de grootste kosten stijging vertegenwoordigden: GGZ midden, GGZ zwaar, LVB midden en LVB zwaar. Deze laten we hier ook aan bod komen. 1. Tussen 2016 en 2017 verklaarde afschaffing van de diagnose-behandelcombinatie binnen de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) + € 0,68 miljoen (+ 41 procent) van de gedeclareerde zorg.

In 2018 is de diagnose-behandelcombinatie niet meer in gebruik. De impact op de kosten van 2018 is € 0,-. 2. Tussen 2016 en 2017 verklaarde een hogere uitnutting voor + € 0,63 miljoen (+ 39 procent) de kostenstijging. Cliënten werden in 2016 relatief vaak niet gefactureerd terwijl ze toch waren beschikt. In 2017 was de ‘uitnutting’ van zorgaanbieders, door beschikte cliënten vaker te declareren, veel hoger. De kostenstijging was berekend na correctie met andere oorzaken. In 2018 ligt de verhouding tussen beschikte cliënten en betaalde cliënten gelijk aan die van 2017. De uitnutting in 2017 was 81,7 procent en in 2018 ongeveer 82,9 procent. Omdat we in onze analyse volgens een andere methode cliënten zijn gaan tellen (om aan te sluiten op de werkwijze van het RSJ), zou een vergelijking met 2016 niet valide zijn. Duidelijk is wel dat de uitnutting geen significante impact heeft op de kosten van 2018. 3. Tussen 2016 en 2017 zijn 8 procent meer cliënten beschikt voor zorg en 8 procent meer beschikkingen afgegeven, wat + € 0,33 miljoen (+ 20 procent) aan de kostenstijging verklaarde. We zagen de stijging terug bij zowel doorverwijzers als onze gemeentelijke toegang. Consulenten uit het werkveld konden het beeld bevestigen, maar (net als de analyse zelf) geen oorzaak aanwijzen. De groei was wel in lijn met de landelijke ontwikkelingen.

In 2018 werden 5,0 procent meer cliënten beschikt dan in 2017 (niet te verwarren met het aantal cliënten betaald van). De + 5 procent extra beschikte cliënten hebben verhoudingsgewijs een impact van + € 0,49 miljoen op de zorgkosten van 2018. De trend van het stijgende aantal cliënten zet zich dus door. De kenmerken van de cliëntenstijging wordt nader toegelicht bij de volgende onderzoeksvraag op pagina 10. Tenslotte kwamen in de analyse 2016-2017 de zorgtypen aan bod die opvielen omdat ze een verhoudingsgewijs hoge kostenstijging vertegenwoordigden. We merken daarbij op dat zorgtypen andere trends kunnen volgen dan de trends op totaalniveau. Zo werden cliënten met middelzware LVB in 2017 een stuk duurder, terwijl cliënten op totaalniveau gemiddeld even duur waren als het jaar daarvoor. In 2018 veroorzaakt een nieuwe systematiek door herindeling van productcodes grote verschuivingen tussen licht / midden / zwaar. De verschuivingen zijn dus niet zozeer inhoudelijk lichter of zwaarder, maar vallen vanwege de herindeling van de nieuwe systematiek in een lichtere 9 of zwaardere categorie. Door deze administratieve ruis kunnen we geen uitspraken doen over zorginhoudelijke op- of afschaling. De twee GGZ categorieën komen ondanks grote verschuivingen in 2018 netto even hoog uit als in 2017.

De LVB ziet in 2018 echter wel opnieuw een toename, wat we bij de volgende onderzoeksvraag op pagina 10 nader toelichten. Tenslotte valt op dat we in de verzamelgroep ‘Overige zorgtypen’ een grotere kostenstijging in 2018 zien. Onderstaande tabel toont de vergelijking van de kostenstijging zoals gepresenteerd over 2017 aangevuld met de cijfers van 2018. Specifieke zorgtypen met opvallende kostentoename Productgroep Toename in 2017 Toename in 2018 - GGZ midden € + 408 K + 97 % € + 448 K + 54 % - GGZ zwaar € + 338 K + 54 % € - 423 K - 44 % - LVB midden € + 307 K + 66 % € + 146 K + 19 % - LVB zwaar € + 224 K + 17 % € + 440 K + 26 % - Overige zorgtypen en zorgzwaarten samen € + 340 K + 29 % € + 608 K + 41 % Totaal € + 1.639 K +40 % € + 1.220 K + 21 % Bovenstaande bedragen zijn exclusief subsidiekosten, PGB’s en aftrek OHW profielensystematiek omdat deze in 2016-2017 ook buiten de meting vielen. De voorlopige conclusie is dat de oorzaken van de kostenstijging tussen 2016 en 2017 in de meeste gevallen geen impact hebben op de kostenstijging van 2018. Alleen de stijging in het aantal beschikte cliënten en het zorgtype ‘LVB’ zetten hun kostenstijgende trend door. Deze komen in de volgende paragraaf verder aan bod wanneer we kijken naar de trends van 2018.

10 Onderzoeksvraag 2: Wat verklaart de kostenstijging van 2018? Antwoord: De daadwerkelijke kosten jeugdhulp zijn in 2018 gestegen met € 0,67 miljoen (+ 6,8 procent) ten opzichte van 2017. We zagen een stijging van € 1,2 miljoen (+ 21,3 procent) in declaraties en een daling van € - 0,5 miljoen in persoonsgebonden budgetten en onderhanden werk. De primaire oorzaak van de kostenstijging was een toename van een klein aantal intensieve cliënten binnen de categorie licht verstandelijke beperking. De LVB zorg veroorzaakt een grote kostenstijging, meer nog dan vorig jaar. Er wordt ten opzichte van 2017 een bedrag van + € 0,70 miljoen (+ 22,8 procent) meer aan zorg betaald. De afgelopen jaren stegen de LVB kosten ook significant, hoewel minder hard dan in 2018. Onderstaande tabel maakt duidelijk dat naast een cliëntentoename (+ 5,2 procent) vooral de kosten per trajectdag (+ 31,5 procent) stijgen. De veel duurdere trajectdagen gaan gepaard met een kortere gemiddelde trajectduur en een mindere stapeling van zorgindicaties per cliënt. Cliënten krijgen in 2018 dus minder trajectdagen toegewezen, maar wel aanzienlijk duurdere trajecten. Er zijn weer meer cliënten dan in het jaar daarvoor, en vanwege de zojuist genoemde trends zijn deze cliënten gemiddeld 16,7 procent duurder. De vraag is nu welk soort LVB-zorg de grootste kostenstijging veroorzaakt.

In onze analyse zien we 6 van de 26 LVB producten eruit springen omdat ze samen al + € 0,68 miljoen aan extra kosten maken. Dat is 96,4 procent van de kostentoename in de LVB, geplaatst in de context dat er ook LVB producten zijn waarvan de kosten dalen. Ambulante begeleiding Zwaar individueel (€ + 254 K) LVB cijfers 2015 2016 2017 2018 Betaald bedrag € 0,75 M € 2,38 M € 3,09 M € 3,79 M Aantal cliënten 131 186 232 244 Gemiddeld per cliënt € 5,7 K € 12,8 K € 13,3 K € 15,5 K Trajectdagen per cliënt 193 269 329 292 Kosten per trajectdag € 29 € 48 € 41 € 53 Stapeling zorg per cliënt 1,84 1,85 1,89 1,66 Inclusief LVB verblijf en LVB profielen Exclusief LVB PGB ’s en vervoer Subsidiekosten en -cliënten niet van toepassing binnen LVB 11 1 op 1 ondersteuning, intensieve inzet, lage motivatie of eigen kracht, veel afstand tot resultaat. 2015 2016 2017 2018 Omzet € 29.580 € 75.923 € 155.255 € 408.996 Cliënten 12 17 32 49 Zorg met verblijf Pakket 3 Behandeling en dagbesteding ZZP (Zwaar) (+ € 171 K) 24-uurs zorg met individuele behandeling voor uit huis geplaatste kinderen. 2015 2016 2017 2018 Omzet € 162.826 € 250.641 € 432.761 € 603.876 Cliënten 2 7 11 15 Meerzorg Jeugdwet (zwaar+) (+ € 84 K) Zeer intensieve, zeldzame zorg. Geen onderdeel van bestaande zorgaanbod maar toch noodzakelijk.

Dit product bestaat vanaf 2018 en werd in eerdere jaren op andere wijze betaald (een goede vergelijking met eerdere jaren is daarom niet mogelijk). 2015 2016 2017 2018 Omzet € - € - € - € 83.512 Cliënten 0 0 0 1 Ambulante begeleiding en behandeling (+ € 63 K) Combinatie van begeleiding en behandeling thuis, wordt ingezet met verschillende intensiteiten. 2015 2016 2017 2018 Omzet € 10.766 € 174.926 € 218.856 € 281.410 Cliënten 1 27 44 48 Verblijf, 24-uurs behandeling zeer intensief (incl. ambulant) (zwaar+) (+ € 57 K) Zeer intensieve behandeling in de 24-uurs zorg. Inzet van meerdere hulpverleners op een kleine groep kinderen. 2015 2016 2017 2018 Omzet € - € 1.675 € 103.850 € 160.983 Cliënten 0 1 3 3 Kortdurend verblijf Intensief (zwaar) (+ € 49 K) Kinderen die logeren bij een zorgaanbieder om ouders te ontlasten, maar zelf ook zware problemen hebben. 2015 2016 2017 2018 Omzet € - € 180.081 € 226.540 € 275.699 Cliënten 0 30 50 49 12 We constateren dat deze 6 producten allemaal vallen onder zorgzwaarte ‘zwaar ’ of ‘zwaar+ ’ (geen ‘midden’ of ’licht’). Verder zien we dat een relatief klein aantal cliënten van deze zorg gebruik maakt, in de duurste gevallen slechts enkelen. Daarnaast kijken we naar de zorgaanbieders waar de LVB omzet in 2018 het meest toeneemt ten opzichte van 2017. Opnieuw valt steeds het zeer beperkte cliëntenbestand met hoge gemiddelde kosten op.

De kostenstijging is redelijk verdeeld over de zorgaanbieders en er is dus geen specifieke zorgaanbieder(s) verantwoordelijk voor te houden. PerspektieV (+ € 176 K) Start in 2018 met 3 cliënten, in 2019 stroomt daarvan 1 cliënt uit. Stichting Ambiq (+ € 134 K) Groeide van 13 naar 15 cliënten. Leger Des Heils Overijssel (+ € 122 K) Cliëntenaantal verdubbelt in 2018 naar 18. ‘s Heeren Loo (+ € 95 K) Had in 2017 geen omzet (mogelijk een administratieve achterstand), in 2016 en 2018 wel met 2 cliënten. De Ruyters Hoeve (+ € 86 K) Ging van 1 naar 2 cliënten en verviervoudigde de omzet. Tenslotte stellen we later in dit rapport vast dat een relatief groot deel van de ‘kostbare’ LVB cliënten al sinds 2015 al in zorg is. Ieder jaar dat dit type cliënt langer in zorg blijft wordt hij/zij gemiddeld twee keer zo duur. De conclusie is dat de zware LVB zorg, bij een relatief klein aantal cliënten, een grote impact heeft op de kosten. Dit was in 2018 de primaire oorzaak van de kostenstijging op totaalniveau. Naast deze oorzaak voor kostenstijging noteren we ook een oorzaak voor kostendaling in 2018. Een bedrag van - € 420.579 voor onderhanden werk (OHW) van de profielensystematiek wordt in de boeken opgenomen. Dit bedrag komt er in boekjaar 2019 als kostenpost weer bij.

Sinds 2018 worden de kosten van een zorgtraject binnen de nieuwe profielen systematiek op de begindatum betaald, terwijl de zorg over een langere periode en eventueel tot in het volgende jaar loopt. Boekhoudkundig willen we de kosten van die ene dag dus uitsmeren over de hele periode waarin zorg is geleverd. We lichten dit verder toe in het volgende hoofdstuk. 13 Wat verder opvalt in de analyse 1) Profielensystematiek Met een aantal aannames, zoals een gemiddelde trajectduur voor trajecten die eind 2018 nog niet beëindigd zijn, presteert de profielensystematiek binnen Steenwijkerland als volgt: Duidelijk wordt dat bijna de helft van alle cliënten (45,2 procent) een profiel kreeg toegewezen. Van de toewijzingen was 38,7 procent een profiel. De profielen vertegenwoordigen ondanks hun grote aandeel in de totale jeugdhulp maar een relatief klein deel van het budget. Of deze systematiek tot een kostendaling of -stijging heeft geleid is niet te achterhalen. De oude indicaties sluiten niet één op één aan op de profielen, en daarnaast lopen er ook in 2018 nog PxQ trajecten parallel langs de profielen. Gezien de analyse andere oorzaken als kostenstijgers heeft gevonden beschouwen we de invoering van de profielensystematiek financieel gezien als stabiel.

Bij het antwoorden van de tweede onderzoeksvraag (zie vorig hoofdstuk) werd een OHW bedrag van - € 0,42 miljoen in de boeken opgenomen vanwege de profielensystematiek. Dit bedrag is tot stand gekomen door te berekenen welk bedrag we in 2018 betaalden waarvan de zorg doorliep in 2019: afgerond € 775.000. Vervolgens is van deze trajecten berekend hoeveel dagen binnen 2018 vielen en hoeveel binnen 2019, dit kwam gemiddeld uit op een trajectduur van 45,8 procent binnen 2018. Dit resulteert in de OHW post van € 420.579. 2) Subsidies Vanaf 2015 loopt er een subsidieregeling voor een aantal zorgaanbieders. Deze wijze van bekostiging wordt ieder jaar verder afgebouwd. Ook in 2018 begonnen een aantal zorgaanbieders voor het eerst met (digitaal) factureren nadat ze de afgelopen jaren gesubsidieerd waren. Dat ging om een aanzienlijk bedrag: in 2018 werd voor € 2,60 miljoen minder aan subsidies betaald en voor € 2,55 miljoen meer aan declaraties. Vijf zorgaanbieders gingen over op facturatie met ongeveer 180 cliënten in zorg. Van deze 180 waren er 87 ‘nieuwe instroom’ in 2018, de overige 93 waren bij andere zorgaanbieders al voor 2018 in beeld.

Omdat deze 87 ‘instromers’ voor 2018 gewoon in zorg waren en Profielensystematiek in 2018 Kosten Cliënten Gemiddeld/cliënt Crisis profiel € 8.400 13 € 646 GGZ dyslexie profiel € 159.305 48 € 3.319 GGZ profiel € 715.040 244 € 2.930 LVB profiel € 13.270 4 € 3.318 Overig maatwerk profiel € 277.579 117 € 2.372 Totaal profielen € 1.173.594 408 € 2.876 - aandeel in Jeugdhulp 2018 12,3 % 45,2 % - 14 ook zijn betaald door de gemeente, corrigeerden we in het vorige hoofdstuk de cliëntenaantallen hierop bij de vergelijking met 2017. Facturatie en subsidies 2015 2016 2017 2018 Subsidies € 3,41 m € 3,14 m € 3,48 m € 0,88 m Facturatie (ZIN) € 1,79 m € 4,10 m € 5,76 m € 9,51 m Overige kosten € 0,99 m € 0,57 m € 0,58 m € 0,10 m Totaal € 6,18 m € 7,81 m € 9,82 m € 10,49 m We verdelen de grafieken van de subsidies in twee categorieën: jeugdbescherming enerzijds en Jeugd & Opvoedhulp anderzijds, vanwege de aard van de zorg en dus mogelijk afwijkende trends. € 2.257 K € 2.214 K € 2.254 K € 1.999 K € 42 K € 42 K € 42 K € 187 K € 84 K € - € 500.000 € 1.000.000 € 1.500.000 € 2.000.000 € 2.500.000 € 3.000.000 2015 2016 2017 2018 Jeugd & Opvoedhulp van subsidiering naar facturatie Trias Yorneo Pactum → facturatie subsidiering ← 15 Het grootste deel van de kosten in de JB&JR valt in 2018 nog onder subsidies: € 590 K aan zorgaanbieder Jeugdbescherming Overijssel.

Omdat dit deel van de omzet niet is overgegaan op facturatie wordt dit niet in bovenstaande grafiek getoond. Hoewel deze laatste grafiek een grote toename in kosten vertoont gaat het om een klein bedrag op het totaal van de jeugdhulp. De omzet van deze partijen was + € 0,06 miljoen (+ 2,5 procent) hoger met facturatie in 2018, dan met subsidies in 2017. Dit is een kleine kostenstijging op de totale stijging van + € 1,22 miljoen in subsidies en declaraties. Toch valt op dat de 180 cliënten die van subsidie naar facturatie zijn overgegaan, gedurende het jaar duurder werden. De 100 cliënten die op 1 januari 2018 in zorg waren kostten gemiddeld € 7.690 per cliënt. Terwijl 134 cliënten die na 1 januari 2018 in zorg kwamen € 13.147 per cliënt kostten (bijna het dubbele). Deze verdubbeling vraagt om een verklaring omdat dit in 2019 tot een geschatte kostenstijging kan leiden. Als de cliënten in 2019 gemiddeld even duur zijn als ze eind 2018 waren, zou 2019 voor + € 0,54 miljoen aan hogere kosten hebben. Er zijn met Trias begin 2018 gesprekken gevoerd om tarieven te verhogen voor specialistische dagbehandeling en crisishulp, maar deze producten hebben geen significante impact op het totaal (of op de gemiddelde kosten per cliënt).

Ook heeft de backoffice halverwege het jaar een vijtigtal indicaties binnen pleegzorg en crisis omgezet, maar bij deze zorg zijn de gemiddelde kosten ook niet gestegen. Het lijkt er daarmee op dat de stijging van de gemiddelde kosten een externe oorzaak heeft die onze analyse niet kan achterhalen. De mogelijkheid bestaat dat de zorgaanbieders gedurende het jaar duurdere producten (of een stapeling van producten) aanvroegen dan de producten die subsidie-cliënten kregen toen ze geherindiceerd werden op 1 januari 2018. 3) Instroom en uitstroom Een toename in cliënten kan drie oorzaken hebben: er stromen meer cliënten in óf er stromen minder cliënten uit óf cliënten blijven langer in zorg (doorstroom). € 35 K € 74 K € 105 K € 238 K € 48 K € 31 K € 64 K € 92 K € - € 50.000 € 100.000 € 150.000 € 200.000 € 250.000 € 300.000 € 350.000 2015 2016 2017 2018 Jeugdbescherming en -reclassering van subsidiering naar facturatie Jeugdhulp Friesland Jeugdbescherming Noord Subsidies onbepaald → facturatie subsidiering ← 16 Als we kijken naar het aantal cliënten met een geldige beschikking dan geeft 2018 een stijging van 5,0 procent. Kijken we naar het aantal betaalde cliënten zien we in 2018 een stijging van 17,4 procent. Dit verschil wordt verklaard door de instroom van cliënten die tot 2017 gesubsidieerd werden, wat in de vorige paragraaf is toegelicht.

Ondanks dat we geen gegevens van gesubsidieerde cliënten hebben ontvangen kunnen we berekenen dat 87 unieke cliënten onterecht onder de instroom van 2018 vielen. Zij waren tot en met 2017 ook in zorg, ook door de gemeente bekostigd, maar niet in beeld als unieke cliënt. Als we het aantal betaalde cliënten corrigeren op deze 87 instromers, zien we in 2018 nog maar een stijging van 6,4 procent. Van deze verschillende invalshoeken geven we de totaalcijfers in onderstaande tabel weer, om daarna in te gaan op de in- en uitstroom. Cliëntenaantallen 2015 2016 2017 2018 Cliënten met beschikking 904 905 968 1016 verschil - + 0,1 % + 7,0 % + 5,0 % Betaalde cliënten 613 739 791 929 verschil - + 20,6 % + 7,0 % + 17,4 % Betaalde cliënten excl. subsidies 613 739 791 842 verschil - + 20,6 % + 7,0 % + 6,4 % Alle cliënten zijn inclusief PGB -ers . In de vorige rapportage, de analyse Jeugdhulp 2016-2017, werden cliënten geteld op basis van de einddatum van hun traject. In deze analyse rekenen we anders. We bekijken niet alleen de einddatum maar de hele zorgperiode, voor een betere benadering van de werkelijkheid en aansluiting op de werkwijze van het RSJ. Cliëntenaantallen wijken daardoor af van de vorige rapportage. Cijfers die het RSJ over Steenwijkerland presenteert kunnen alsnog afwijken van het bovenstaande.

Het RSJ telt facturen ter waarde van € 0,- wel als een betaling terwijl Steenwijkerland die niet meerekent. Cliëntentotalen van het RSJ vallen daardoor soms hoger uit. Daarnaast werkt het RSJ niet met het meest actuele databestand en heeft daardoor in bepaalde gevallen weer minder cliënten in beeld. Om te bepalen wat de oorzaak is van de cliëntenstijging van 2018 selecteren we deze laatste groep. Dit zijn dus de daadwerkelijk betaalde cliënten, gecorrigeerd op subsidiecliënten die vorige jaren niet in beeld waren. De volgende grafiek geeft weer hoe de instroom, doorstroom en uitstroom zich per jaar ontwikkelen. Te zien is hoe de instroom in 2018 met 272 cliënten 3,2 procent lager was dan in 2017. De doorstroom valt echter sterk op met een stijging van 11,8 procent: een relatief grote groep cliënten uit 2015 is nog steeds in zorg. Welke impact dit heeft op de kosten wordt in de volgende paragraaf toegelicht. En hoewel de instroom ieder jaar daalt, neemt de doorstroom toe met ruim zestig cliënten per jaar, ook in 2018. Deze doorstroom bepaalt voor het grootste deel de jaarlijks groeiende cliëntentotalen. Tenslotte neemt de uitstroom ook ieder jaar verder toe, maar loopt die nog altijd achter op de instroom plus netto doorstroom.

17 Unieke betaalde cliënten, exclusief subsidies Zogenaamde ‘her-instromers’, cliënten die na een tussenpauze opnieuw instromen, rekenen we nog steeds toe aan het oorspronkelijke startjaar. Cijfers van het RSJ kunnen hierdoor afwijken. De uitstroom van 2018 kan helaas pas eind 2019 worden bepaald. We weten bij het betalen van de laatste facturen van 2019 of een zorgtraject uit 2018 destijds stopte of uiteindelijk toch doorliep. Voorlopig staat de uitstroom op een onrealistisch hoog aantal van 602 cliënten, omdat- door het ontbreken van facturen in 2019 - het lijkt dat ze in 2018 allemaal uitstroomden. 4) Cliënten vanaf 2015 t/m 2018 in zorg In de vorige paragraaf werd duidelijk dat er in 2018 nog altijd een relatief grote groep cliënten is die vanaf 2015 in zorg zijn. Als we hiervan vijf personen met een persoonsgebonden budget om technische redenen buiten beschouwing laten krijgen we een selectie van 238 cliënten die in 2018 al ongeveer vier jaar (en mogelijk langer) in de jeugdhulp zitten. De kosten van deze groep neemt in zijn geheel, en gemiddeld per cliënt, jaarlijks enorm toe. Kosten langdurige zorg 2015 2016 2017 2018 Totaal € 895.304 € 1.917.936 € 2.743.098 € 3.921.882 Gemiddeld per cliënt € 3.746 € 8.449 € 13.580 € 16.478 Het aantal cliënten fluctueert tussen de 202 en 238 in deze jaren vanwege uitstroom en her-instroom.

613 446 289 243 293 221 137 281 190 272 -167 -236 -267 2015 2016 2017 2018 uitstroom start 2018 start 2017 start 2016 start 2015 18 Binnen deze selectie van 238 cliënten groeien de kosten explosief. In 2018 stijgen de totale kosten met 43,0 procent (in 2017 betrof dit ook 43 procent) en de kosten per cliënt met niet minder dan 21,3 procent. Als we naar de zorgtypen kijken vallen deze cliënten voor de helft, ter waarde van € 1,98 miljoen, binnen de LVB. Verder behoren ze voor € 1,28 miljoen toe aan de Jeugd & Opvoedhulp en voor ruim een half miljoen aan de GGZ. Cliënten in zorg van 2015 t/m 2018 : Zorgaanbieders met hoogste omzet in 2018 Auti-Start € 646.890 TRIAS Jeugdhulp (tot 2017 gesubsidieerd) € 508.392 Pluryn Groep € 308.874 Accare € 251.794 Jeugdhulp Friesland (tot 2017 gesubsidieerd) € 237.567 In 2019 bereikt een groep van 20 cliënten binnen een jaar de volwassen leeftijd en valt dan niet meer binnen de jeugdwet. De kosten van deze 20 cliënten waren in 2018 gestegen tot € 0,62 miljoen en zal 2019 of 2020 weer ontlasten.

€ - € 2.000 € 4.000 € 6.000 € 8.000 € 10.000 € 12.000 € 14.000 € 16.000 € 18.000 € - € 500.000 € 1.000.000 € 1.500.000 € 2.000.000 € 2.500.000 € 3.000.000 € 3.500.000 € 4.000.000 € 4.500.000 2015 2016 2017 2018 Kostenstijging cliënten in zorg van 2015 t/m 2018 Totale kosten van 238 clienten Gemiddeld per client Cliënten in zorg van 2015 t/m 2018 : Producten met hoogste omzet in 2018 Jeugdzorg Plus/ Verblijfsdag € 433.548 Zmv Pakket 3 (Zwaar) Be handeling en dagbesteding ZZP € 335.225 Zmv Pakket 6 (GGZ -C) Verpleging € 319.368 Jeugd -GG Z behandeling specialistisch € 292.408 Pleegzorg € 274.392 19 5) Zorgintensieve jongeren Onze analyse geeft inzicht in de kosten per cliënt en per adres, waarmee we de duurste casussen kunnen weergeven. De tien meest kostbare jongeren vertegenwoordigen ongeveer 14,3 procent van de betaalde zorg.

Kostbare cliënten in 2018 Anoniem nummer Zorgkosten in 2018 Kosten per trajectdag in 2018 Start betaalde zorg (alle jaren) Aantal zorgaan- bieders in 2018 Cliënt 1 € 223.698 € 306 01-01-2015 1 Cliënt 2 € 168.656 € 400 01-01-2015 3 Cliënt 3 € 128.825 € 269 12-06-2017 1 Cliënt 4 € 128.144 € 122 04-12-2015 7 Cliënt 5 € 127.856 € 304 14-04-2015 2 Cliënt 6 € 126.280 € 167 31-01-2017 2 Cliënt 7 € 118.045 € 144 26-01-2015 4 Cliënt 8 € 115.539 € 218 26-06-2015 2 Cliënt 9 € 112.051 € 153 01-09-2015 1 Cliënt 10 € 109.752 € 214 18-07-2017 2 Cliënten en bedragen zijn exclusief PGB’s Opvallend is dat de duurste cliënten van 2018 allemaal vóór 2018 al in zorg waren. Zeven van deze cliënten waren dat zelfs al in 2015. We hebben verder uit de data kunnen halen dat er 43 cliënten een omzet van boven de € 50.000,- hadden. Van deze 43 waren er slecht 5 gestart in 2018, en maar liefst 23 gestart in 2015. Hiermee concluderen we dat (ruim) de helft van de dure cliënten al sinds 2015 in zorg is. Naast de kosten per cliënt zijn eigenlijk de kosten per adres interessanter. Als er meerdere problemen in een gezin spelen lopen de oorzaken vaak door elkaar en kunnen met een integrale, enkelvoudige aanpak wellicht veel zorgkosten voorkomen worden.

De 10 adressen waar in 2018 de meeste zorgkosten voor jeugdhulp zijn betaald, hieronder weergegeven, wijken iets af van de zorgintensieve jongeren en vertegenwoordigen 16,3 procent van de betaalde zorg. In toekomstige analyses zal bekeken worden of ook de kosten van WMO en Participatiewet per adres meegenomen kunnen worden. 20 Bedragen zijn exclusief PGB’s 6) Verlengde jeugdhulp 18+ In 2018 waren er 27 cliënten die 18 jaar of ouder waren op het moment dat de zorg werd geleverd. We noemen dit verlengde jeugdhulp en de reden om hiervoor te kiezen is per casus verschillend. Voor bepaalde zorgtypen is dit logisch, zoals bij pleegzorg en jeugdreclassering, omdat deze zorgvormen niet bestaan in de WMO, de zorgverzekeringswet (ZVW) of de wet langdurige zorg (WLZ) waar 18- jarigen normaal instromen. Toch viel een groot deel van de omzet van € 323.000 binnen verblijfstrajecten onder J&O en LVB. Twaalf van deze cliënten - bijna de helft - was in zorg bij Trias. Duurste adressen in 2018 Adres Omzet Aantal zorgaanbieders Adres 1 € 223.698 1 Adres 2 € 174.305 2 Adres 3 € 172.609 1 Adres 4 € 168.656 3 Adres 5 € 165.040 2 Adres 6 € 131.453 2 Adres 7 € 129.704 3 Adres 8 € 128.825 1 Adres 9 € 128.144 7 Adres 10 € 126.280 2 21 7) Ervaringen bij de gemeentelijke toegang De conclusies van dit rapport zijn tussentijds met de coördinator van de toegang besproken.

Op een aantal punten kon dit de cijfermatige analyse bevestigen of aanvullen. Aangezien de zorg die de kostenstijging veroorzaakt voornamelijk via de gemeentelijke toegang verloopt zijn de ervaringen van het toegangsteam opgevraagd. Het regionale stappenplan bij het afgeven van indicaties wordt goed toegepast, zowel bij profielen als bij PxQ zorg. Wel blijkt het opstellen van resultaten in veel casussen moeilijk. Er wordt in sommige gevallen uitgeweken naar het TOP-segment met oude PxQ oplossingen om niet aan een resultaat vast te zitten. Omdat er geen eenduidige werkwijze is vraagt de zorgaanbieder zorg aan die voor hem het meest voordelig is, wat neerkomt op meer en duurdere zorg. Deze aanvragen zijn rechtmatig en ontlopen zo eventuele inhoudelijke bezwaren van de toegang. Ook het keuren van een verlengingsaanvraag is lastig als in de oorspronkelijke indicatie geen concrete, toetsbare resultaten waren vastgelegd. Zorgaanbieders vragen daarnaast regelmatig zwaardere zorg aan dan de consulent passend zou vinden.

In het midden-segment wordt vaak om zorgzwaarte ‘zwaar’ gevraagd, terwijl het de Leeftijd en kosten 18+ naar zorgtype 18 19 20 21 22 23 Betaald GGZ 4 € 39.885 GGZ overig 3 € 38.280 GGZ profiel 1 € 1.605 J&O 13 € 137.293 J&O verblijf 2 € 70.303 J&O overig 8 € 30.930 Pleegzorg 6 € 36.060 JB&JR 1 € 1.184 JB&JR 1 € 1.184 LVB 9 1 1 € 144.135 LVB verblijf 6 € 125.203 LVB overig 6 1 1 € 18.932 Totaal 25 0 1 0 1 1 € 322.497 Cliënten en bedragen zijn exclusief PGB’s In verband met praktische redenen om een zorgtraject soms nog een paar dagen door te laten lopen na de 18 e verjaardag, is een marge van een 7 dagen aangehouden waarna we een 18-plusser pas tot verlengde jeugdhulp rekenen. 22 bedoeling van de systematiek was om ‘midden’ in te zetten. In periodieke overleggen met de gemeentelijke toegang geven zorgaanbieders aan dat ze ‘zwaar’ aanvragen vanwege de hogere tarieven. Het zou de taak van de consulent moeten zijn om onterecht zware aanvragen af te wijzen, en aflopende indicaties te beëindigen of af te schalen. De consulent ervaart echter veel druk omdat de volgende punten zijn of haar positie ondermijnen: • In het regionale stappenplan geven de definities van profielen en producten ruimte tot discussie. De zorgaanbieder grijpt dit geregeld aan voor zwaardere of intensievere producten.

Denk bijvoorbeeld aan “inzet is intensief” – maar hoe intensief is intensief? “Er is vaak eerder inzet geweest” – maar wat is vaak? Tenslotte wordt ook gediscussieerd over casussen waarin een cliënt volgens het ene criterium in ‘midden’ valt en volgens een ander criterium in ‘zwaar’. • Ouders ‘gewennen’ aan ondersteuning. Op het keukentafelgesprek bij afloop van de indicatie hebben ze een overtuigend gevoel niet meer zonder ondersteuning te kunnen. Dit is moeilijk tegen te spreken en nodigt uit om toch te verlengen. • Consulenten en coördinatoren zijn niet opgeleid voor financiële afwegingen en onderhandeling. Ze zijn in praktijk echter wel de operationele inkopers van de gemeente. Van tenminste twee andere gemeenten in de regio is bekend dat zij dezelfde druk en vergelijkbare discussies bij de toegang ervaren. Een teamleider sprak uit dat ze ‘de hele dag door strijd voeren met zorgaanbieders’. Bij maatregelen voor kostenbesparing op de Jeugdhulp moet de positie van de toegang absoluut worden meegenomen. 8) Doorverwijzers Naast de gemeentelijke toegang kunnen cliënten ook een indicatie krijgen via een doorverwijzing van gecertificeerde instellingen (Jeugdbescherming Overijssel) en huisartsen. De gemeente kent deze beschikkingen verplicht toe en heeft weinig of geen inspraak op de inhoud ervan.

In de vorige analyse van 2017 was al aangegeven dat ruim een-derde van de cliënten werd doorverwezen door de toegang van de gemeente, en twee-derde via andere verwijzers. Deze verhouding is de laatste jaren in grote lijnen stabiel gebleven. Aanmeldwijze beschikking 2016 2017 2018 Gemeentelijke toegang 36% 38% 35% Doorverwijzing 64% 62% 65% Er zijn verschillende invalshoeken om de aantallen doorverwijzingen te bekijken, maar ze komen allemaal tot dezelfde conclusie. Het aantal cliënten dat wordt doorverwezen ligt rond de 76 procent, slechts twee procent meer dan in 2017. Ook als we indicaties of cliënten tellen op basis van hun startdatum, of op de periode waarop de beschikking geldig is, zien we dezelfde stabiele trends. 23 Binnen de LVB worden relatief weinig cliënten doorverwezen. In 2018 kwam 71 procent van de cliënten via de gemeentelijke toegang binnen, terwijl dat in de jaren daarvoor tussen de 57 procent en 59 procent lag. Dat veel LVB-cliënten via de toegang in zorg komen betekent onder andere dat de gemeente in staat is om invloed op deze kostenstijging uit te oefenen. 9) Praktijkondersteuner bij huisartsen Vanaf april 2017 zijn praktijkondersteuners voor de huisartsen (POH-er) ingezet, eerst als pilot bij drie huisartsenpraktijken in de gemeente en later (per april 2018) bij vijf huisartsenpraktijken.

Deze specialisten worden in opdracht van de gemeente gedetacheerd vanuit zorgaanbieders om het aantal doorverwijzingen naar de GGZ te beperken. Vooral doorverwijzingen naar de lichte GGZ zorg kunnen door de POH-er worden afgevangen. Het effect van de praktijkondersteuner bij huisartsen (POH) hadden we graag in detail willen meten, maar de benodigde data is daarvoor niet beschikbaar. De gegevens waarin wordt vastgelegd welke type verwijzer de beschikking aanvraagt, zoals een huisarts, zijn te onbetrouwbaar gebleken. Er kan niet worden achterhaald van welke huisartsenpraktijk de verwijzing afkomstig is, om te zien of de huisartspraktijken met POH-er uiteindelijk meer of minder cliënten behandelen (en kosten maken) dan de praktijken zonder POH-er. We zien wel dat de kosten en cliëntenaantallen van lichte GGZ zorg zo hard dalen in 2018 dat de categorie bijna verdwijnt. Deze daling van – 96 procent ligt in lijn met de verwachte prestaties van de POH-ers, maar kan ook te maken met de verschuivingen van de invoer van de profielensystematiek of de afsluiting van de DBC systematiek in 2017. Omdat data op detailniveau ontbreekt kan de analyse geen exact bedrag aan kostenbesparing als gevolg van de POH presenteren. Er is wel berekend dat de minimale besparing € 40.000 op jaarbasis is.

Bijlage 1 Berekeningen van de analyse Totale Jeugdhulp naar kosten Jeugd ZIN 2018 Jeugd ZIN (historie) JBOV subsidies Jeugd subsidies excl. JBOV JB buitenprovinciaal PGB Jeugd OHW profielensystematiek Totaal 2015 € - € 1.786.218 € 966.398 € 2.412.901 € 30.692 € 987.481 € - € 6.183.690 2016 € - € 4.097.013 € 599.331 € 2.478.340 € 63.609 € 568.344 € - € 7.806.637 2017 € 18.170 € 5.736.505 € 565.406 € 2.822.413 € 92.272 € 581.587 € - € 9.816.354 2018 € 9.508.432 € - € 589.634 € 289.635 € - € 520.136 € - 420.579 € 10.487.258 2019 € 625.359 € - € 1.020.489 (prognose) € 420.579 € 2.066.427 Peildatums van de verschillende bronnen liggen rond maart 2019 Jeugdhulp Zorg in Natura (ZIN, facturatie ) naar kosten in 2018 Zorgtype 2018 Zorgaanbieders met hoogste omzet 2018 GGZ € 2.106.644 Stichting TRIAS Jeugdhulp € 1.995.116 24u -verblijf € 179.208 Auti-Start BV € 984.277 GGZ profiel € 715.040 Accare € 965.030 GGZ d yslexie prof. € 159.305 Stichting Pluryn Groep € 439.590 GGZ overig € 1.053.091 Stichting Ambiq € 445.748 J&O € 3.039.200 Omega Groep B.V. € 280.311 24u -verblijf € 793.880 Zorgcoöperatie Klaver4You € 267.806 J&O € 1.359.021 Stichting Jeugdhulp Friesland € 237.567 Pleegzorg € 886.299 Stichting Vitree (fusie St. Boschhuis) € 267.147 JB&JR € 48.435 Cosis (vh Promens Care) € 241.575 JB&JR € 48.435 Stichting 's Heeren Loo Lozenoord € 231.993 LTA € 202.971 PerspektieV B.V.

€ 177.834 24u -verblijf € 18.416 Stichting Yorneo € 187.073 LTA € 184.554 Leger des Heils Overijssel € 177.670 LVB € 3.789.462 Stichting Dimence € 180.877 24u -verblijf € 1.929.790 Educare Kind en Jeugd B.V. € 177.173 LVB profiel € 13.270 St O.G. Heldring en Ambulatorium € 171.090 LVB overig € 1.846.402 De Kameel € 170.455 Maatwerk € 277.579 William Schrikker Stichting Pleegzorg € 137.658 Maatwerk profiel € 277.579 AllerZorg BV € 146.471 Vervoer € 35.740 Stichting Karakter € 136.304 Vervoer € 35.740 Centraal Nederland - Stichting LPC- SBD € 122.668 Crisis € 8.400 De Ruyter's Hoeve € 107.381 Crisis profiel € 8.400 Pactum Jeugd- en Opvoedhulp € 83.972 Eindtotaal € 9.508.432 NL -PSY € 110.312 Coöperatie Boer & Zorg € 89.565 Passie voor Jeugd en Gezin € 69.130 26 Jeugdhulp facturatie naar cliëntenaantallen, instroom en uitstroom 2015 2016 2017 2018 2019 verschil 16-17 verschil 17-18 verschil 16-17 verschil 17-18 in+herinstroom 613 293 288 318 19 -5 +30 -1,7% +10,4% herinstroom 613 0 7 46 instroom 293 281 272 20 -12 -9 -4,1% -3,2% uitstroom 167 236 267 +31 +13,1% start 2015 613 446 289 243 125 -157 -46 -35,2% -15,9% start 2016 0 293 221 137 45 -72 -84 -24,6% -38,0% start 2017 0 0 281 190 62 -91 -32,4% start 2018 0 0 0 359 96 start 2018 waarvan instroom uit subsidies 0 0 0 87 0 Totale doorstroom vorige jaren 0 446 510 570 328 +64 +60 +14,3% +11,8% Totaal cliënten 613 739 791 929 346

+52 +51 +7,0% +17,4% Totaal cliënten excl. instroom uit subsidies 613 739 791 842 346 +52 +51 +7,0% +6,4% Totaal cliënten volgens RSJ 539 719 773 890 +54 +117 +7,5% +15,1% De RSJ telt 0,- facturen mee maar werkt met een verouderde versie van de declaraties 2018 dus heeft daarom andere cliëntenaantallen. 293 288 318 167 236 267 613 739 791 929 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 2015 2016 2017 2018 Cliëntenaantallen, betaald, excl. subsidies in+herinstroom uitstroom totaal 27 Verhouding betaalde cliënten ten opzichte van beschikte cliënten 2015 2016 2017 2018 Aantal unieke BSN’s betaald 613 739 791 842 + 20,6% + 7,0% + 6,4% Aantal unieke BSN’s beschikt 904 905 968 1016 + 0,1% + 7,0% + 5,0% Uitnutting 67,8% 81,7% 81,7% 82,9% Impact stijging beschikte cliënten € 486.761 Een deel van de subsidiecliënten lijken wel in de beschikkingen te zitten, maar is niet met zekerheid te zeggen. Het zou gaan om 70, 61, 154 cliënten in 2015, 2016, 2017. Beschikte cliënten op basis van ingangsdatum Unieke cliënten beschikt 2015 2016 2017 2018 Totaal 904 905 968 1016 Instroom 904 283 318 351 Doorstroom alle vorige jaren 0 622 650 665 Uitstroom 282 255 303 Inclusief PGB’s 28 Cliënten met een beschikking, geldig in jaar, verdeeld naar zorgtype.

Unieke cliënten 2015 2016 2017 2018 2019 Crisis 8 Crisis profiel 8 GGZ 434 478 732 662 81 24u-verblijf 4 6 5 9 7 GGZ 388 450 731 434 17 GGZ Dyslexie 45 30 3 GGZ Dyslexie profiel 49 10 GGZ profiel 267 48 J&O 222 72 163 194 139 24u-verblijf 1 19 18 J&O 221 72 162 129 66 Pleegzorg 1 1 83 74 JB&JR 11 13 JB&JR 11 13 LTA 6 3 2 8 1 24u-verblijf 2 LTA 6 3 2 8 1 LVB 155 204 251 270 192 24u-verblijf 61 80 99 97 63 LVB 137 185 229 237 171 LVB profiel 4 1 Pleegzorg 1 1 Maatwerk 123 20 Maatwerk profiel 123 20 Vervoer 11 37 51 60 43 Vervoer 11 37 51 60 43 Eindtotaal 642 644 938 984 455 Exclusief PGB’s, inclusief ex-gesubsidieerde zorgaanbieders.

29 Jeugdhulp facturatie naar zorgtype, kernwaarden 2018 Zorgtype Betaald BSN’s Duur Toewijzingen Beschik- kingen € / cliënt € / trajectdag Trajectdagen / cliënt Crisis €8.400 13 166 26 15 € 646 € 50,60 13 licht €1.000 1 28 3 2 € 1.000 € 35,71 28 midden €7.400 12 138 23 13 € 617 € 53,62 12 GGZ €2.106.644 597 133081 932 540 € 3.529 € 15,83 223 overig € 159.305 48 22764 99 63 € 3.319 € 7,00 474 licht €19.425 28 4937 37 25 € 694 € 3,93 176 midden €1.277.858 455 63921 648 352 € 2.808 € 19,99 140 zwaar € 650.056 132 41459 149 120 € 4.925 € 15,68 314 J&O €3.039.200 181 36857 327 244 € 16.791 € 82,46 204 overig €1.892.788 170 33289 297 223 € 11.134 € 56,86 196 zwaar € 712.865 15 2502 23 22 € 47.524 € 284,87 167 zwaar+ € 433.548 5 1065 7 8 € 86.710 € 407,09 213 JB&JR* €48.435 9 2283 11 11 € 5.382 € 21,22 254 zwaar €48.435 9 2283 11 11 € 5.382 € 21,22 254 LTA € 202.971 8 1010 16 14 € 25.371 € 200,96 126 overig €62.785 7 645 14 12 € 8.969 € 97,34 92 zwaar+ € 140.186 1 365 2 2 € 140.186 € 384,07 365 LVB €3.789.462 244 71140 589 250 € 15.531 € 53,27 292 overig €83.512 1 365 2 1 € 83.512 € 228,80 365 licht €83.832 16 2912 23 15 € 5.240 € 28,79 182 midden € 916.150 137 33691 278 134 € 6.687 € 27,19 246 zwaar €2.110.349 151 30862 267 153 € 13.976 € 68,38 204 zwaar+ € 595.618 15 3310 20 18 € 39.708 € 179,95 221 Maatwerk € 277.579 117 28293 159 114 € 2.372 € 9,81 242 licht €14.738 21 1581 35 23

€ 702 € 9,32 75 midden €79.200 46 10223 62 39 € 1.722 € 7,75 222 zwaar € 183.641 54 16489 62 55 € 3.401 € 11,14 305 Vervoer €35.740 51 10072 87 67 € 701 € 3,55 197 licht €35.740 51 10072 87 67 € 701 € 3,55 197 Eindtotaal €9.508.432 902 282903 2145 1160 € 10.541 € 33,61 314 Bedragen, cliënten en trajectduur exclusief subsidies. *De kosten van Jeugdbescherming Friesland vallen niet onder de categorie JB&JR, maar onder de GGZ (€ 99.000) & J&O (€138.000). Dit heeft te maken met de productcodes die gebruikt worden door JB Friesland. 30 Jeugdhulp facturatie naar zorgtype, kernwaarden vergelijking 2017-2018 Exclusief eerder gesubsidieerde zorgaanbieders Zorgtype Betaald BSN’s Duur € / cliënt € / traject dag Trajectdagen / cliënt Crisis € 8.100 5 143 € 1.620,00 € 56,64 28,6 licht € 700 1 5 € 700,00 € 140,00 5,0 midden € 7.400 4 138 € 1.850,00 € 53,62 34,5 GGZ € 2.001.832 596 132781 € 3.358,78 € 15,08 222,8 overig € 159.305 48 22764 € 3.318,85 € 7,00 474,3 licht € 19.425 28 4937 € 693,75 € 3,93 176,3 midden € 1.277.858 455 63921 € 2.808,48 € 19,99 140,5 zwaar € 545.244 129 41159 € 4.226,70 € 13,25 319,1 J&O € 653.574 21 4923 € 31.122,57 € 132,75 234,4 overig € 140.911 13 3395 € 10.839,30 € 41,51 261,2 zwaar € 217.221 5 742 € 43.444,10 € 292,58 148,5 zwaar+ € 295.443 4 786 € 73.860,64 € 375,88 196,5 LTA € 202.971 8 1010 € 25.371,37 € 200,96 126,3 overig € 62.785 7 645 € 8.969,34 € 97,34

92,1 zwaar+ € 140.186 1 365 € 140.185,55 € 384,07 365,0 LVB € 3.789.462 244 71140 € 15.530,58 € 53,27 291,6 overig € 83.512 1 365 € 83.512,25 € 228,80 365,0 licht € 83.832 16 2912 € 5.239,50 € 28,79 182,0 midden € 916.150 137 33691 € 6.687,23 € 27,19 245,9 zwaar € 2.110.349 151 30862 € 13.975,82 € 68,38 204,4 zwaar+ € 595.618 15 3310 € 39.707,86 € 179,95 220,7 Maatwerk € 264.589 114 28156 € 2.320,96 € 9,40 247,0 licht € 13.798 20 1519 € 689,90 € 9,08 76,0 midden € 79.200 46 10223 € 1.721,74 € 7,75 222,2 zwaar € 171.591 51 16414 € 3.364,53 € 10,45 321,9 Vervoer € 35.740 51 10072 € 700,79 € 3,55 197,5 licht € 35.740 51 10072 € 700,79 € 3,55 197,5 Eindtotaal € 6.956.268 814 248227 € 8.545,78 € 28,02 304,9 Kosten VERSCHIL VERSCHIL 2016 2017 2018 2016 → 2017 2017 → 2018 2016 → 2017 2017 → 2018 Crisis -€ - € 8.100 € -€ 8.100 € GGZ 1.398.791 € 2.296.311 € 2.001.832 € 897.519 € -294.479 € +64% -13% J&O 141.217 € 199.500 € 653.574 € 58.283 € 454.074 € +41% +228% LTA 160.213 € 135.842 € 202.971 € -24.371 € 67.129 € -15% +49% LVB 2.396.792 € 3.104.853 € 3.789.462 € 708.061 € 684.609 € +30% +22% Maatwerk -€ - € 264.589 € -€ 264.589 € Vervoer -€ - € 35.740 € -€ 35.740 € Eindtotaal 4.097.013 € 5.736.505 € 6.956.268 € 1.639.492 € 1.219.763 € +40% +21,3% Aantal unieke clienten VERSCHIL VERSCHIL 2016 2017 2018 2016 → 2017 2017 → 2018 2016 → 2017 2017 → 2018 Crisis 0 0 5 +0 +5 GGZ 419 638 596

+219 -42 +52% -6,6% J&O 2 3 21 +1 +18 +50% +600,0% LTA 4 2 8 -2 +6 -50% +300,0% LVB 181 230 244 +49 +14 +27% +6,1% Maatwerk 0 0 114 +0 +114 Vervoer 0 0 51 +0 +51 Eindtotaal 544 760 814 +216 +54 +40% +7,1% Kosten per client VERSCHIL VERSCHIL 2016 2017 2018 2016 → 2017 2017 → 2018 2016 → 2017 2017 → 2018 Crisis -€ - € 1.620 € - € 1.620 € GGZ 3.338 € 3.599 € 3.359 € 261 € -240 € +7,8% -6,7% J&O 70.609 € 66.500 € 31.123 € -4.109 € -35.377 € -5,8% -53,2% LTA 40.053 € 67.921 € 25.371 € 27.868 € -42.550 € +69,6% -62,6% LVB 13.242 € 13.499 € 15.531 € 257 € 2.031 € +1,9% +15,0% Maatwerk -€ - € 2.321 € - € 2.321 € Vervoer -€ - € 701 € - € 701 € Eindtotaal 7.531 € 7.548 € 8.546 € 17 € 998 € +0,2% +13,2% 32 Duur VERSCHIL 2016 2017 2018 2016 → 2017 2017 → 2018 Crisis 0 0 143 GGZ 116909 190922 132781,44 +63% -30% J&O 760 854 4923,44 +12% +477% LTA 496 427 1010 -14% +137% LVB 47642 66154 71140,2 +39% +8% Maatwerk 0 0 28156,44 Vervoer 0 0 10072 Eindtotaal 165807 258357 248226,52 +56% -4% Kosten per trajectdag VERSCHIL 2016 2017 2018 2016 → 2017 2017 → 2018 Crisis -€ - € 57 € GGZ 12 € 12 € 15 € +1% +25% J&O 186 € 234 € 133 € +26% -43% LTA 323 € 318 € 201 € -2% -37% LVB 50 € 47 € 53 € -7% +13% Maatwerk -€ - € 9 € Vervoer -€ - € 4 € Eindtotaal 25 € 22 € 28 € -10% +26% Duur per client 2016 2017 2018 2016 → 2017 2017 → 2018 Crisis 0 0 29 GGZ 279 299 223 +7% -26% J&O 380 285 234 -25% -18% LTA 124

214 126 +72% -41% LVB 263 288 292 +9% +1% Maatwerk 0 0 247 Vervoer 0 0 197 Eindtotaal 305 340 305 +12% -10% 33 2016 2017 2018 2016 → 2017 2017 → 2018 2016 → 2017 2017 → 2018 GGZ 1.398.791 € 2.296.311 € 2.001.832 € +897.519 € -294.479 € +64% licht 347.810 € 497.878 € 19.425 € +150.068 € -478.453 € +43% -96% midden 421.025 € 830.021 € 1.277.858 € +408.995 € +447.838 € +97% +54% zwaar 629.956 € 968.413 € 545.244 € +338.456 € -423.169 € +54% -44% J&O 141.217 € 199.500 € 653.574 € +58.283 € +454.074 € +41% +228% overig - € - € 140.911 € - € +140.911 € licht 2.491 € 1.694 € - € -797 € -1.694 € -32% -100% zwaar - € 92.110 € 217.221 € +92.110 € +125.111 € +136% zwaar+ 138.726 € 105.696 € 295.443 € -33.030 € +189.747 € -24% +180% JB&JR - € - € - € -€ - € zwaar - € - € - € - € - € LTA 160.213 € 135.842 € 202.971 € -24.371 € +67.129 € -15% +49% overig - € - € 62.785 € - € +62.785 € midden 1.970 € 1.255 € - € -715 € -1.255 € -36% -100% zwaar+ 158.242 € 134.586 € 140.186 € -23.656 € +5.599 € -15% +4% LVB 2.396.792 € 3.104.853 € 3.789.462 € +708.061 € +684.609 € +30% +22% overig - € - € 83.512 € - € +83.512 € licht 67.489 € 97.061 € 83.832 € +29.572 € -13.229 € +44% -14% midden 462.578 € 769.684 € 916.150 € +307.106 € +146.466 € +66% +19% zwaar 1.425.450 € 1.670.250 € 2.110.349 € +244.800 € +440.099 € +17% +26% zwaar+ 441.274 € 567.858 € 595.618 € +126.584 € +27.760 € +29% +5% Maatwerk - €

- € 264.589 € -€ +264.589 € overig - € - € - € - € - € licht - € - € 13.798 € - € +13.798 € midden - € - € 79.200 € - € +79.200 € zwaar - € - € 171.591 € - € +171.591 € Vervoer -€ - € 35.740 € - € +35.740 € licht - € - € 35.740 € - € +35.740 € Eindtotaal 4.097.013 € 5.736.505 € 6.956.268 € +1.639.492 € +1.219.763 € +40% +21% Kosten Verschil Code Voorziening Betaald BSN's J54002 Jeugd-GGz behandeling specialistisch 1.049.333 € 370 J44A07 Pleegzorg 830.482 € 72 J38131 Zmv Pakket 3 (Zwaar) BeH en DB ZZP 603.876 € 15 J44A30 Verblijf Zwaar 541.695 € 13 J34102 Amb begeleiding Midden individueel 479.745 € 95 J38161 Zmv Pakket 6 (GGZ-C) Verpleging 434.635 € 12 J37264 Jeugdzorg Plus/ Verblijfsdag 433.548 € 5 J34103 Amb begeleiding Zwaar individueel 408.996 € 49 J50045 Profiel 4 herstel zwaar start 400.715 € 105 J32108 Amb begeleiding en behandeling 281.410 € 48 J38154 Kortdurend verblijf Intensief 275.699 € 49 J45A53 Jeugdhulp ambulant Zwaar 273.841 € 80 J43A10 Gezinshuis: inspanningsgericht (verblijf: incl.beh 2 52.185 € 5 J32105 Amb begeleiding Midden groep 248.909 € 72 J32106 Amb begeleiding Zwaar groep 204.042 € 18 J50043 Profiel 4 herstel midden start 188.370 € 98 JIJ010 Specialistische 3milieus residentële jeu 171.170 € 4 J38168 INTERMETZO - VERBLIJF, 24-uurs behandeling zeer in 1 60.983 € 3 J54014 Jeugd-ggz verblijf tariefklasse F 144.501 € 5 JL0121 Jeugd Sterk gedragsgestoord

LVB 5 140.186 € 1 J38135 Zmv Pakket 3 Bovenregionale achtervang LVG 4-5 123.1 38 € 2 J38121 Zmv Pakket 2 (Midden) BeH en DB ZZP 118.792 € 3 JIJ002 TRIAS-Behandelgroep+ (3milieusvoorziening) 100.381 € 5 J50123 Profiel 12 behandeling start 98.000 € 29 JIJ006 Crisis residentieel 90.900 € 11 J45A48 Jeugdhulp ambulant Midden 85.141 € 10 J50085 Profiel 8 herstel zwaar start 84.336 € 23 JMZ001 Meerzorg Jeugdwet 83.512 € 1 J38132 Zmv Pakket 3 (Zwaar) BeH en DB VPT 73.340 € 2 J34101 Amb begeleiding Licht individueel 67.071 € 9 JIJ115 Kamertraining 64.869 € 3 JIJ003 TriASScare 62.759 € 1 J46B01 Jeugdhulp crisis ambulant: outputgericht 57.450 € 15 J34104 Amb verzorging Nacht en persoonlijk 55.955 € 1 JIJ004 Pleegzorg crisis 52.150 € 9 J38141 Zmv Pakket 4 Crisisopvang + Behandeling 48.190 € 7 J38123 Zmv Pakket 2 (Midden) ZZP [- AFSLAG DB] 43.162 € 1 J50023 Profiel 2 herstel midden start 41.580 € 28 J50015 Profiel 1 zwaar start 37.800 € 13 J48A02 OTS >1 jaar LET 34.524 € 5 J50121 Profiel 12 diagnostiek start 34.020 € 35 J42A03 Vervoer jeugdzorg 30.615 € 48 J50025 Profiel 2 herstel zwaar start 27.720 € 10 J38153 Kortdurend verblijf Respijtzorg 25.542 € 5 JL0141 Dagbehandeling voedselweigering 25.213 € 1 35 Stapeling totale Jeugdhulp (excl. subsidies en PGB’s) 2015 2016 2017 2018 Aantal productcodes 545 803 1249 1434 Unieke productcodes per BSN 1,39 1,48 1,64 1,76 Stapeling binnen LVB (excl.