9.0 Raad voor het openbaar bestuur - Advies Zorg voor samenhangende zorg.pdf

In de praktijk leidt dat regelmatig tot discussies over de vraag waarvoor een minister nog verantwoordelijk is of kan zijn in de nieuw gecreëerde situatie. Hoe vaak gebeurt het niet dat de 14 Alle gemeenten zijn op grond van artikel 1.2.1 van de WMO 2015 verantwoordelijk voor opvang en beschermd wonen. Voor opvang en beschermd wonen is tussen Rijk en de VNG afgesproken dat voorlopig met centrumgemeenten zal worden gewerkt (Dit is een voortzetting van de praktijk zoals die voor opvang al langer gangbaar was). De centrumgemeenten hebben hierbij een regierol en ontvangen ook financiële middelen van het Rijk. (Bron: http://www.regioatlas.nl/indelingen/indelingen_indeling/t/centrumgemeente_ maatschappelijke_opvang_beschermd_wonen). 31 Tweede Kamer een minister ter verantwoording roept over een zaak waarbij de Kamer zelf kort daarvoor, door het vaststellen van een wet, de bevoegdheid om te handelen aan die minister heeft ontnomen? Het begrip ‘systeemverantwoordelijkheid’ wordt dan gebruikt om aan te geven dat de uitvoering weliswaar buiten de Rijksoverheid is belegd, maar dat de eindverantwoordelijkheid nog steeds onveranderd bij een minister berust. Discussies over systeemverantwoordelijkheid maken zichtbaar hoe ingewikkeld en veelomvattend de onderliggende vragen zijn.

Daarbij maakt het uit vanuit welke perspectief je naar het vraagstuk kijkt: formeel juridisch, sociaal-maatschappelijk, politiek-bestuurlijk of financieel-economisch? De Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS)15 analyseerde hoe het begrip systeemverantwoordelijkheid vanuit verschillende wereldbeelden tot zeer uiteenlopende definities, rolopvattingen en handelswijzen kan leiden. Het maakt uit of een minister in de eerste plaats uit is op het bewaken van de orde of juist op het stimuleren van verandering. Of dat vertrouwen dan wel wantrouwen de basis vormt voor de samenwerking tussen betrokken partijen. Deze verschillen kunnen ertoe leiden dat politici de ene keer een minister oproepen om te handelen op basis van zijn systeemverantwoordelijkheid en hem de volgende keer juist bemoeizucht verwijten wanneer deze optreedt met verwijzing naar dit begrip. Dan liggen verwarring en ook politiek opportunisme op de loer. In zijn advies De bestuurlijke verantwoordelijkheid voor systemen16 benadert de Raad voor het openbaar bestuur het begrip systeemverantwoordelijkheid vanuit het perspectief van de interbestuurlijke verhoudingen. Naast de Rijksoverheid dragen gemeenten en provincies verantwoordelijkheid voor de creatie van publieke waarden en het vervullen van publieke taken.

Recente spanningen tussen met name het Rijk en gemeenten zijn mede het gevolg van onduidelijkheid over de vraag waar de verantwoordelijkheid van het Rijk eindigt en die van gemeenten begint. De kernboodschap van de Raad in dit advies is dat systeemverantwoordelijkheid per definitie een gedeelde verantwoordelijk- heid behelst. In een systeem dragen verschillende actoren verschillende verantwoordelijkheden en hebben ze verschillende rollen. Zij leggen daarover vaak aan verschillende instanties formeel verantwoording af: aan het parlement, aan een gemeenteraad, aan een Raad van bestuur, aan een inspectie, aan klantenraden en aan de media. Maar zij maken allemaal deel uit van het systeem, geen van hen staat er buiten of erboven. Dat betekent niet dat zij elk verantwoordelijk zijn voor het geheel; ze hebben wel allen belang bij het geheel. Zo is bijvoorbeeld de minister (samen met het parlement) verantwoordelijk voor de wetstekst, maar niet voor de wijze waarop deze in de praktijk wordt uitgevoerd. Zeker niet als daarbij in de wet expliciet bevoegdheden en handelingsvrijheden bij anderen zijn belegd. De kwaliteit en de effectiviteit van het systeem hangen dan mede af van de kwaliteit van de onderlinge samenwerking en communicatie tussen alle betrokkenen.

Daarbij is ook ruimte nodig voor al doende leren, het steeds beter op elkaar afstemmen van werkprocessen en het maken van effectieve afspraken. Controle richt zich daarbij niet alleen op de mate waarin planningsdoelstellingen worden behaald, maar ook op de voortgang van het leerproces. 15 Raad voor de Samenleving en Zorg, Verlangen naar samenhang. Over systeemverantwoordelijkheid en pluriformiteit, april 2016. 16 Raad voor het openbaar bestuur, De bestuurlijke verantwoordelijkheid voor systemen, november 2016. 32 Om deze gedeelde verantwoordelijkheden tot uitdrukking te brengen introduceert de Raad een nieuwe term: systeembesturing. Van systeembesturing is sprake wanneer voor het behalen van publieke doelstellingen of waarden de inzet is vereist van verschillende publieke partijen, eventueel aangevuld met private instellingen of burgers. Alle deelnemende actoren kunnen door hun achterban ter verantwoording worden geroepen voor hun specifiek benoemde bijdrage aan het geheel, maar niet als eindverantwoordelijke voor het functioneren van het gehele systeem. De actoren moeten met elkaar afspraken maken over welke doelen worden nagestreefd, hoe de rollen en taken zijn verdeeld, en ook over de vraag hoe te handelen als de zaken niet lopen zoals het zou moeten.

In zijn vierde periodieke beschouwing over de interbestuurlijke verhoudingen gaat de Raad van State17 ook in op het aspect van stelselverantwoordelijkheid. Ook de Raad van State vindt dat in het licht van de decentralisaties ieder van de betrokken overheden medeverantwoordelijkheid draagt voor het stelsel als geheel en daarop kan worden aangesproken. Het functioneren van het stelsel, zo concludeert de Raad van State, staat of valt met onderling vertrouwen in elkaars rolvastheid. Want stelselverantwoordelijkheid mag geen alibi zijn voor het Rijk om eenzijdig en in strijd met de bedoeling van de wetgever in te grijpen in de uitoefening van gedecentraliseerde bevoegdheden. Met ‘ingrijpen’ door het Rijk of de Tweede Kamer moet terughoudend worden omgegaan, aldus de Raad van State.18 De Raad van State doet overigens nog behartigenswaardige aanbevelingen dat vanuit de overheid heldere communicatie nodig is richting de burger over de gevolgen van maatwerk (‘keukentafel- gesprek’) en dat professionaliteit in de uitvoering bevorderd moet worden. Omdat door de cruciale functie van het ‘keukentafelgesprek’ voor de professionals een grotere ruimte wordt gecreëerd om de persoonlijke omstandigheden van mensen te beoordelen. De Raad van State stelt dan ook voor om best practices bij maatwerk in de uitvoering uit te wisselen.

En om willekeur te vermijden is volgens de Raad van State meer rechtsbescherming nodig. 3.3 Schaal en samenwerking Zowel voor de WMO 2015, de Jeugdwet als de Wet PG geldt dat de gemeente verantwoordelijk is voor de uitvoering van de wettelijke taak. Er zijn gemeenten die uitgaan van het principe: ‘lokaal wat kan, regionaal wat moet’. Lokaal preventiebeleid op basisscholen bijvoorbeeld. Maar in de uitvoering wordt vaak op regionale schaal samengewerkt met andere gemeenten. In het geval van de Wet PG is de schaal verplicht op grond van de wet. Wat de WMO 2015 en de Jeugdwet betreft is er geen wettelijke verplichting tot samenwerking, maar uit de wetsgeschiedenis volgt dat regionale samenwerking wel het uitgangspunt is. Voor maatschappelijke opvang en beschermd wonen bijvoorbeeld geldt dat tussen Rijk en de VNG is afgesproken dat voorlopig met centrumgemeenten zal worden gewerkt. Dit is een voortzetting van de praktijk zoals die voor opvang al langer gangbaar was. De centrumgemeenten hebben hierbij een regierol en ontvangen ook financiële middelen van het Rijk. Dus: hoewel de taken zijn gedecentraliseerd naar de gemeenten, geldt dat ook voor maatschappelijke ondersteuning en jeugdzorg de feitelijke schaal de regio is.

17 Raad van State, En nu verder! Vierde periodieke beschouwing over interbestuurlijke verhoudingen na de decentralisaties in het sociale en fysieke domein, september 2016. 18 Idem, p. 67. 33 De schaal van de samenwerking ingevolge de Wet PG is die van 25 veiligheidsregio’s. De schaal ingevolge de WMO 2015 is die van 43 WMO-regio’s. De schaal ingevolge de Jeugdwet is die 42 jeugdzorgregio’s. De WMO-regio’s komen grotendeels overeen met de jeugdzorgregio’s. Sinds 1 januari 2015 hebben gemeenten de advies-, meld- en steunpunten Huiselijk Geweld en Kindermishandeling samengevoegd onder één dak: Veilig Thuis. Dit vloeit voort uit de Jeugdwet. Er zijn 26 Veilig Thuis regio’s.19 “De wetten [Wet PG, WMO en Jeugdwet] kennen andere verantwoordelijkheidsverdelingen, schrijven verschillende kwaliteitsniveaus voor en worden op afwijkende schalen uitgevoerd. Dat maakt samenhang lastiger, meer coördinatie is dan nodig.”20 19 Zie ook regioatlas.nl. 20 Uit gesprekken in het adviestraject Zorg voor Samenhangende Zorg, rapportage Tiel. 34 4. Financiering: het budget en de financiële verhoudingen Kernbevinding Er is veel discussie (geweest) over geld. Diepere achtergrond is gelegen in verdeelmodellen en de financiële verhoudingen. 4.1 Financiering in vogelvlucht: het budget Voor de financiering van de jeugdzorgtaken ontvangen gemeenten een integratie-uitkering in het Gemeentefonds.

Het verdeelmodel heeft als uitgangspunt het principe van kostenoriëntatie. Op deze manier sluit het Gemeentefonds aan bij de kosten die gemeenten moeten maken om aan maatschappelijke opgaven te voldoen. Ook de financiering van de WMO 2015 verloopt via een integratie-uitkering in het Gemeentefonds. Middelen voor de Wet PG zijn in de algemene uitkering van het Gemeentefonds verdisconteerd. In de volgende tabel zijn verschillende geldstromen uiteengezet die gemeenten voor hun taken op het sociaal domein krijgen.2122 Geldstroom Taken Omvang Opmerking Gemeentefonds Vrij besteedbare middelen, geen bestedingsvoorwaarden. Verantwoording alleen aan gemeenteraad. Integratie-uitkering Sociaal Domein (IU SD) Medebewindstaken Jeugdwet, WMO 2015, participatie en afbouw WSW . Beschermd Wonen 9,4 mrd (2018) waarvan 1,4 mrd voor Beschermd Wonen (voor 43 centrumge- meenten) Integratie-uitkering WMO (IU WMO) Hulp bij het huishouden en Wvg22 1,1 mrd Sinds 2007 Decentralisatie-uitkering (DU MO) Maatschappelij- ke Opvang Crisisopvang, OGGz, versla- vingszorg, etc. 385 mln voor 43 centrum-ge- meenten 21 Zie ook Raad voor de financiële verhoudingen, Geld om (te) Zorgen, juni 2017 22 De voormalige Wet voorzieningen gehandicapten is in 2007 in de (toenmalige) WMO opgegaan. Deze regelde o.a. de verstrekking van woon- en vervoersvoorzieningen voor gehandicapten.

35 Geldstroom Taken Omvang Opmerking Decentralisatie-uitkering Vrouwenopvang (DU VO) Opvang bij geweld in afhanke- lijkheidsrelaties 112 mln voor 35 centrum-ge- meenten Algemene uitkering gemeentefonds (AU GF) Alle ‘klassieke’ gemeentelijke autonome en medebewindsta- ken. Denk voor sociaal domein aan: minimabeleid, schuld- hulpverlening, JGZ, GGD’en, etc. n.v.t. De budgetten voor de WMO 2015 en Jeugdwet zijn ontschot, wat betekent dat gemeenten kunnen schuiven om een tekort bij het ene domein aan te vullen met een eventueel overschot bij het andere domein. De budgetten zijn apart zichtbaar in de verdeling (integratie-uitkering in het Gemeentefonds), maar dit geldt niet voor de besteding. De decentralisatie van de WMO 2015 en de Jeugdwet zijn gepaard gegaan met bezuinigingen: gemeenten hebben weliswaar veel meer geld om te begroten, maar voor de gedecentraliseerde taken minder te besteden. Dit hangt samen met de idee dat meer preventie tot minder zware aanspraken op de langere termijn leidt, en dat er meer aanspraak op collectieve voorzieningen en ‘eigen kracht’ gedaan zou moeten worden. Verder zijn rechten vervangen door voorzieningen (‘op=op’). De decentralisaties in het sociaal domein zijn ingegeven door de wens om beleid op maat te bieden en de uitvoering integraal te laten plaatsvinden, maar ook door beperking van de kosten.

De decentralisaties zijn dus ook een grote bezuinigingsopgave. Voor de overgehevelde taken is op de termijn van slechts enkele jaren een miljardenbezuiniging ingeboekt: Tabel: Budgetten drie decentralisaties23 Budgetten (mrd) Bezuiniging (mrd) Voor korting 2015 2018 Jeugd 3,9 3,8 3,5 0,45 WMO 4,3 3,6 3,6 0,7 Re-integratie, incl. nieuwe doelgroep en afbouw Wsw 3,1 2,8 2,4 0,7 Totaal IU SD 11,3 10,1 9,4 1,9 23 Bronnen: MvT Jeugdwet, Kst 33 684, nr. 3. MvT WMO 2015, Kst 33 841, nr. 2-3. BZK, Rekenmodel Septembercirculaire Gemeentefonds 2015. SZW , kamerbrief over participatiewet en het quotum. BZK, Overzicht specifieke uitkeringen 2014. 36 Deze bezuiniging van ruim 15% loopt nog verder op, omdat de afbouw van de WSW nog vele jaren zal doorlopen. Discussies over geld Lang was het voor gemeenten onduidelijk welke budgetten mee zouden overgaan bij de decentralisaties van de WMO, Jeugdwet en Participatiewet. Zo goed en zo kwaad als het ging hebben gemeenten geprobeerd te begroten, in veel gevallen was de financiële huishouding na het eerste jaar van de decentralisaties nog niet op orde zoals het volgens de regels hoort en accountantsverklaringen bleven uit. Maar van grote financiële wanorde is geen sprake en hoewel er financiële risico’s op de loer liggen is het nog te vroeg om vast te stellen of gemeenten financieel door het ijs zakken.

Wel stuurden wethouders van Financiën van 234 gemeenten een brandbrief aan het kabinet vanwege de opeenstapeling van bezuinigingen door het Rijk, zo meldde NOS in november 2015.24 In een open brief schreven de wethouders dat de miljoenenkortingen op WMO, jeugdzorg en andere posten te gortig waren. De rek was er volgens hen uit. “De afgelopen jaren zijn wij genoodzaakt de ene na de ander bezuiniging door te voeren ten koste van de voorzieningen voor onze inwoners”, schreven de wethouders. Een deel van de kortingen was volgens de lokale politici slecht onderbouwd of zelfs in strijd met de afspraken tussen Rijk en medeoverheden. Ze riepen het kabinet dan ook op tot een koerswijziging. Een jaar later meldde dezelfde NOS dat gemeenten over 2015 een gezamenlijk bedrag van bijna 1,2 miljard euro ongebruikt hebben gelaten dat was bedoeld voor de jeugdzorg en voor zorg en ondersteuning thuis.25 Staatssecretaris Van Rijn zei dat de cijfers vragen oproepen. “In elk geval werpt dit een totaal ander licht op de signalen van sommige gemeenten die denken dat ze geld tekortkomen. Daarmee voeren we voortaan een ander gesprek.” Volgens de CBS-cijfers gaven gemeenten in 2015 5,6 miljard euro uit aan maatschappelijke ondersteuning en 3,1 miljard aan jeugdzorg. Nog eens 4 miljard was er voor onder meer PGB’s binnen dit domein. Bij elkaar opgeteld is dat 12,7 miljard.

Terwijl de gemeenten in datzelfde jaar 13,8 miljard ontvingen voor die maatschappelijke taken, voornamelijk van het Rijk. Dat betekent dat zij bijna 1,2 miljard zouden hebben overgehouden. Over de duiding van deze cijfers ontstond vervolgens weer discussie. 24 Bron: nos.nl/artikel/2068242-brandbrief-234-wethouders-financien-de-rek-is-eruit.html 25 Bron: nos.nl/artikel/2140669-gemeenten-houden-1-2-miljard-aan-zorggeld-op-de-plank.html 37 4.2 Financiële verhoudingen De discussies over geld hebben een diepere achtergrond, namelijk de financiële verhoudingen tussen het Rijk en decentrale overheden. Het beschikbare geld moet op een eerlijke manier worden verdeeld over gemeenten. De verdeelmodellen die hiervoor worden gehanteerd zijn gebaseerd op kosten die gemeenten in het verleden maakten. Volgens de Raad voor de financiële verhoudingen is het beter om uit te gaan van een model dat gemeentelijke uitgaven voorspelt aan de hand van kenmerken op verschillende niveaus: huishouden, wijk, economische structuur van de regio.26 Bij een dergelijk model gaat het om de kans dat bepaalde mensen zijn aangewezen op voorzieningen bijvoorbeeld die onder de WMO 2015 vallen. Niet de verschillen tussen gemeenten, maar de verschillen tussen individuen vormen de basis voor de analyse. Deze analyse biedt daarmee een zuivere verklaring voor de objectieve vraag naar voorzieningen.

Decentralisatie van beleid veronderstelt dat gemeenten vrij zijn zelf de uitkomst van het beleid te bepalen. In financiële zin betekent dit dat gemeenten eigen afwegingen moeten kunnen maken over de meest doelmatige manier om dat resultaat te halen. Tegelijkertijd zijn gemeenten in hoge mate afhankelijk van de inkomsten vanuit het Rijk. Het oorspronkelijke karakter van het gemeentefonds is steeds meer veranderd in een bekostigingsvorm voor medebewindstaken, aldus de Raad voor de financiële verhoudingen in zijn recente advies over spelregels voor toekomstbestendige financiële verhoudingen.27 In toenemende mate is er een spanning ontstaan tussen de algemeen geformuleerde uitgangspunten van de financiële verhoudingen en de wijze waarop deze worden toegepast. Bij de bekostiging van het gemeentelijke takenpakket is het uitgangspunt voor een doelmatige besteding van overheidgeld dat beslissen, betalen en genieten zo veel mogelijk in één hand moeten liggen. Maar dit principe raakt steeds meer op de achtergrond. De recente decentralisaties laten namelijk zien dat de rijksoverheid door de maatschappelijke en politieke discussies zich laat verleiden tot het vaststellen van het te behalen resultaat en de besteding van de gelden, aldus de Raad voor de financiële verhoudingen. Dit, terwijl de meeste voordelen van decentralisatie juist optreden bij voldoende beleidsvrijheid voor gemeenten.

Rijk en gemeenten dreigen elkaar zo in een verstikkende wurggreep te houden. 26 Dit wordt ook wel multiniveau verdeelmodel genoemd. Zie onder meer: Raad voor de financiële verhoudingen, Advies objectief verdeelmodel WMO 2015, oktober 2014. 27 Raad voor de financiële verhoudingen, Eerst de politiek, dan de techniek, januari 2017. 38 5. De praktijk: knelpunten en kansen Kernbevindingen De praktijk die knelt: • De knip tussen WMO 2015, Wlz en Zvw leidt tot wal-en-schipsituaties. • Leefwereld van burgers en systeemwereld van de overheid botsen, dat is al wel bekend. Nu krijgt in toenemende mate de professional van doen met deze botsing. • De stapeling van eigen bijdragen, financiële prikkels en afwenteling zijn factoren die tot zorgen in de uitvoering leiden. De praktijk die kansen biedt: • Kennis en informatie bij GGD’en en jeugdgezondheidszorg kan beter worden benut voor gezondheidsbeleid zowel bij WMO 2015 als bij Jeugdwet. • Samenhang van zorgwetten en – breder – decentralisaties bieden echte kansen: gemeenten leren meer integraliteit te realiseren. • Preventiecoalities bevorderen en activeren samenwerking tussen zorgverzekeraars en gemeenten op het gebied van preventieactiviteiten voor risicogroepen. In dit hoofdstuk gaan we in op de knelpunten en kansen die worden ervaren in de praktijk.

Hoe is het gesteld met de samenhang WMO 2015, Jeugdwet en Wet PG in de praktijk? Wat zijn belemmerende factoren voor de gewenste integraliteit? Waar liggen kansen? We putten uit verschillende gesprekken met gemeenten (bestuurders, ambtenaren), professionals en vertegenwoordigers van zorggebruikers (advies- en cliëntenraden).28 5.1 Knelpunten De knip, de wal en het schip Door zorggebruikers wordt aangegeven dat er onvoldoende aansluiting is tussen de nieuwe wetten na de decentralisaties. Een voorbeeld is de knip tussen huishoudelijke hulp op grond van de WMO 2015 en persoonlijke verzorging op grond van de Zvw. Dit betekent dat een deel van de ondersteuning, gefinancierd vanuit de Zvw, door de verpleegkundige wordt verzorgd en een ander deel voor rekening komt van de gemeente, terwijl de taken bij mensen thuis in elkaar overlopen of juist nergens bij horen. Om dit gat te overbruggen pleiten gesprekspartners voor een bredere indicering van persoonlijke verzorging in de Zvw of een overheveling van de persoonlijke verzorging naar de gemeente. Dan zouden mensen voor bijna dezelfde ondersteuning niet te maken hebben met meerdere professionals die in en uit lopen, maar met enkele vertrouwde gezichten.

Bovendien vindt door deze knip afwenteling plaats tussen regelingen, vinden ambtenaren en professionals: er is 28 Twee adviestrajecten van de Raad voor het openbaar bestuur raken elkaar in hun blik op decentralisaties. Gemeenten in 3D is een meerjarig adviestraject waarin wordt verkend wat de lokale ervaringen bij gemeenten zijn met de decentralisaties en de invloed ervan op het openbaar bestuur en de lokale democratie. Zorg voor samenhangende zorg is het (onderhavige) adviestraject naar aanleiding van de motie Bergkamp / Otwin van Dijk. 39 een drang om mensen voor de Wlz te laten indiceren, anderzijds vinden verzekeraars dat de gemeente een bredere taakopvatting zou moeten hebben, zodat een Wlz-indicatie niet nodig is.29 Ook zorgverzekeraars herkennen de knip. Bij de wijkverpleegkundige, en in mindere mate bij de huisarts, raken de gemeente en de zorgverzekeraar elkaars werkterrein. Vanaf 2015 wordt de wijkverpleegkundige zorg betaald vanuit de Zvw en stellen wijkverpleegkundigen (weer) zelf de indicaties welke zorg een cliënt nodig heeft.

Dan is de scheidslijn soms moeilijk te leggen: waar begint verpleging (Zvw) en houdt persoonlijke verzorging (WMO 2015) op?30 Je kunt wel dat schot weghalen, maar waar wordt het schot dan gezet? Tussen huishoudelijke hulp en persoonlijke verzorging?31 In de uitvoering komt ook op een ander punt naar voren dat de zorgwetten niet voldoende op elkaar aansluiten. Cliënten met een lager zorgzwaartepakket (zzp) die gebruik maken van beschermd wonen en begeleiding, komen niet langer in aanmerking voor de Wlz, terwijl er in de WMO 2015 nog geen oplossingen bestaan voor deze cliënten. Het risico is reëel dat deze cliënten, die in de meeste gevallen als sociaal zwak zijn aan te merken, tussen wal en schip vallen. Het oude systeem bood deze cliënten meer bescherming en structuur en daar ging een preventieve werking van uit met betrekking tot afglijden naar situaties waarin de problemen zich opstapelen.32 Een andere bron van zorg betreft de uitbehandelde GGZ-cliënten. Die hebben in feite een levensloopbegeleider nodig, maar de eisen van de Wlz zijn te hoog. De gemeente moet de sociale kaart goed kennen om te voorkomen dat deze groep afglijdt en er zwaardere zorg nodig is, maar mensen kunnen niet permanent worden begeleid door de gemeente.

“Het is zuur om te constateren dat het eerst veel slechter moet gaan voordat structurele zorg beschikbaar komt.”33 29 Gemeenten in 3D, rapportage Apeldoorn. 30 Persoonlijke verzorging valt onder de WMO 2015 wanneer de behoefte aan persoonlijke verzorging samenhangt met de behoefte aan begeleiding. Persoonlijke verzorging op grond van de WMO 2015 kan dan bestaan uit hulp bij de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL). Een cliënt kan op grond van de Zvw aanspraak maken op persoonlijke verzorging wanneer er behoefte is aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop (artikel 2.10 Besluit zorgverzekering). 31 Zorg voor samenhangende zorg, rapportage Zorgverzekeraars Nederland. 32 Gemeenten in 3D, rapportage Apeldoorn. 33 Idem. 40 Gesprekspartners van wijkteams geven aan dat er een grijs gebied is tussen de Wlz, de WMO 2015 en de Jeugdwet. De toegang tot de Wlz blijkt zeer lastig te zijn, bijvoorbeeld als het gaat om doorverwijzing van jongeren met een licht verstandelijke beperking. De Wlz kijkt eendimensionaal naar beperkingen, terwijl er een groep is die vanuit de context van hun problemen of de stapeling daarvan, zich zonder meer kwalificeert voor een Wlz-indicatie. Dit resulteert in een groep die tussen wal en schip valt. De groep bestaat vooral uit jongeren tussen 18 en 23 jaar. Juist dit is de groep waarbij stapeling en multiproblematiek ontstaan.

De gemeente heeft met het instrumentarium dat bij de decentralisatiewetten hoort, geen adequate middelen om juist in deze gevallen wal-en- schipsituaties voor te zijn. Dat is wel één van de doelstellingen van de wetten. Omdat de gemeente dit bij herhaling constateerde, zijn alle partijen alert op dit soort situaties en haalt men alles uit de kast om inwoners in beeld te houden en te begeleiden naar hulp en ondersteuning.34 Met de overgang van de jeugdzorg viel een gemeente op dat er een harde overgang is van 18- naar 18+. Cliënten hebben niet van de ene op de andere dag niet meer de benodigde zorg nodig, of andersom gezegd: ook na je achttiende verjaardag is hulp (nog) geboden. Om deze wal-en- schipsituatie tegen te gaan wil de gemeente aan de bak om de harde overgang van 18-/18+ te verzachten, door meer te investeren in een traject tussen pakweg 16 en 23 jaar.35 Net als gemeenten zien zorgverzekeraars de harde scheiding van 18 jaar als een probleem. De jeugd-GGZ via de gemeente bijvoorbeeld komt dan te vervallen en de jongere zal aanspraak maken op de GGZ voor volwassenen die wordt uigevoerd door zorgverzekeraars. Maar welke zorgverzekeraar dat is, is vaak onduidelijk op iemands 18e verjaardag.

Daar zijn overigens wel praktische oplossingen voor denkbaar, bijvoorbeeld dat het gemeentelijk zorgtraject doorloopt en op declaratiebasis door de zorgverzekeraar wordt vergoed.36 De stapeling van eigen bijdragen, de afwenteling en de financiële prikkels Een zorgpunt dat naar voren komt bij alle aanbieders en professionals is de stapeling van de eigen bijdragen bij cliënten. Dit zorgt ervoor dat sommigen gedurende het hulpverleningsproces afhaken.37 En wat te denken van het punt waar privacy en klantvriendelijkheid op gespannen voet staan? De gemeente heft een eigen bijdrage ingevolge de WMO 2015, maar kan niet zeggen hoe hoog die is, omdat de gemeente niet mag beschikken over inkomens- en vermogensdata. Het CAK moet die berekenen, waardoor mensen achteraf een gepeperde rekening krijgen. Begrijpelijk vanuit oogpunt van privacy, vervelend vanuit klantvriendelijkheid. Zeker omdat veel cliënten het niet breed hebben. De stapeling van eigen bijdragen aan Wlz en WMO 2015, de kosten en de organisatie van (bijvoorbeeld) vervoer en het individuele karakter van de zorg maken het plaatje complex. Deze ontwikkeling heeft vergaande gevolgen, ook buiten het sociaal domein, maar daarop heeft de gemeente nog geen zicht, zo stellen zorgaanbieders.38 34 Idem. 35 Zorg voor samenhangende zorg, rapportage Utrechtse Heuvelrug.

36 Zorg voor samenhangende zorg, rapportage Zorgverzekeraars Nederland. 37 Gemeenten in 3D, rapportage Apeldoorn. 38 Gemeenten in 3D, rapportage Katwijk. 41 Wat betreft de financiële houdbaarheid wordt in interviews opgemerkt dat de neiging bestaat tot externe afwenteling, bijvoorbeeld tussen de Wlz en de WMO 2015. De gemeente ondervindt dit zelf ook, en zij verklaart dit uit onvoldoende aansluiting tussen de verschillende domeinen. Het denken in budgetten overschaduwt dan een goede zorgverlening. Door vergaande samenwerking wordt geprobeerd domeinen met elkaar te verbinden. Dit zou tot minder afwenteling moeten leiden. De gemeente staat bijvoorbeeld borg voor vier intramurale instellingen. Het streven is om met deze partners voorzieningen te creëren waarin begeleiding vanuit de WMO 2015 en de Participatiewet (leerwerkbedrijf en arbeidsmatige dagbesteding) worden geïntegreerd. Meerdere doelgroepen kunnen dan gebruik maken van dergelijke voorzieningen, bijvoorbeeld met als doel om bij een reguliere werkgever aan de slag te gaan, betaald of onbetaald. De combinatie van functies en doelgroepen maakt het financieel aantrekkelijk. Zo kunnen jobcoaches worden ingezet als begeleiders van dagbesteding voor mensen met een afstand tot de arbeidsmarkt.

Als daarbij de tarieven van begeleiding vanuit de WMO 2015 worden toegepast, komt dit voordeliger uit dan bij het hanteren van de tarieven van re-integratietrajecten. Het budget voor re-integratie(trajecten) is minder dan voorheen terwijl er nieuwe doelgroepen bij zijn gekomen. Op deze manier worden oplossingen gevonden voor de financiële houdbaarheid.39 Een andere wrijving vormt de regel: het is het één, of het ander. Neem bijvoorbeeld de huishoudelijke hulp voor een bepaalde categorie mensen zoals dementerenden. De gemeente wil naar resultaatfinanciering op basis van het criterium “schoon huis”, ergens komt die rekening te liggen: bij de gemeente of de zorgverzekeraar?40 Een opvallend inzicht dat de gemeente Utrechtse Heuvelrug opdeed bij de decentralisatie van jeugdzorg was dat de administratieve wereld van de jeugdhulpverlening niet per se aansloot op de werkelijke wereld. Daarmee wordt bedoeld dat bepaalde zorg die werd toegekend niet daadwerkelijk werd geleverd. Zonder daarover een oordeel uit te spreken was het wel vast te stellen dat er sprake was van ‘vervuilde bestanden’. Met het opschonen daarvan kwam weer geld vrij.

De conclusie die de gemeente trok was dat de beweging van de jeugdzorg naar gemeenten niet alleen een controleerbaar doelmatigheidsvoordeel opleverde, maar ook omdat de gemeente een veel beter zicht heeft op de populatie daardoor beter maatwerk kan leveren.41 De systeemwereld, de leefwereld en culturen die botsen Als wethouder ben je veel bezig met de systeemwereld: zorgverzekeraar, CIZ, regels, B&W , gemeenteraad. Je moet daar in investeren opdat de burger er zo weinig mogelijk last van heeft. Dat betekent veel praten, kennismaken en kennis delen. Je merkt dan dat er soms botsende werelden bestaan, bijvoorbeeld tussen de gemeente en de zorgverzekeraar. Langzaamaan komen die werelden wel bij elkaar, maar er ligt nog wel een gat tussen het beste voor hebben met je inwoners op het gebied van zorg en welzijn (gemeente) en het beste kunnen omgaan met regels en afrekenbare producten (zorgverzekeraar). Die botsende werelden komen bij elkaar in de discussie over de wijkverpleegkundige: de bekostiging uit de Zvw is gebonden aan minuten en producten, 39 Idem. 40 Zorg voor samenhangende zorg, rapportage Tiel. 41 Zorg voor samenhangende zorg, rapportage Utrechtse Heuvelrug. 42 vanuit WMO-optiek gaat het veel meer om het geheel waar de cliënt mee heeft te maken. Lastig nog altijd ook is de samenwerking met andere partnergemeenten in de regio.

Ook daarin moet je flink investeren wil je beleid en uitvoering tot een succes maken.42 Ook de gemeente Tiel is zoekende naar hoe men zich moet verhouden met de zorgverzekeraar. Zorgverzekeraars lijken ondernemingen gericht op regels en zijn op kosten georiënteerd; de gemeente kijkt meer naar wat nodig is voor de bevolking en zoekt daar het budget bij. Het zijn wezenlijk verschillende culturen en speelvelden.43 Zorgverzekeraars herkennen het beeld dat gemeenten en zorgverzekeraars op zoek zijn naar nieuwe verhoudingen.44 Gemeenten doen het goed in hun streven de cliënt centraal te stellen en daaromheen integraal te werken. Bepalend voor gemeenten is dat de dienstverlening doeltreffend is (de klant is geholpen) en doelmatig (dezelfde zorg moet met minder middelen worden geleverd). Zorgverzekeraars, of ze het nou leuk vinden of niet, letten op de rechtmatigheid van hun uitgaven. Het zorgverzekeringsstelsel in Nederland is gebaseerd op wettelijke medische aanspraken die worden gefinancierd door een verzekering waarvoor premie wordt betaald. De premiebetaler heeft dus recht op verzekerde zorg: een operatie in het ziekenhuis, geestelijke gezondheidszorg of een bezoek aan de huisarts. De zorgverzekeraar is verplicht mensen de zorg te leveren waar ze recht op hebben. Veel gemeenten willen met zorgverzekeraars afspraken maken over bijvoorbeeld preventie.

Maar preventie zit niet in het zorgpakket dat door de overheid is vastgesteld. Financiert de zorgverzekeraar preventieve maatregelen, dan is dat in strijd met de regels en zal de toezichthouder, de Nederlandse Zorgautoriteit, de zorgverzekeraar daarop aanspreken en in het voorkomende geval maatregelen nemen. Dus ja: er is verschil van perspectief, wettelijk regiem, oriëntatie en taal tussen de zorgverzekeraar en de gemeente.45 Omgekeerd zien zorgverzekeraars dat in gezamenlijke netwerken de jeugdgezondheidszorg en de GGD’en ondervertegenwoordigd zijn. Dat is daarom opvallend, omdat daar veel kennis zit over alle kinderen die bij het consultatiebureau komen en bij de schoolarts of het Centrum voor Jeugd en Gezin. Als integrale dienstverlening speerpunt is van gemeentelijk beleid, dan verwacht je dat deze kennis beter benut wordt.46 Een ander voorbeeld van botsende culturen is de gemeente Utrechtse Heuvelrug opgevallen. Namelijk dat medewerkers uit de jeugdzorg veelal zijn gericht op regels en protocollen en daardoor minder zicht hebben op de situatie van de jeugdige en zijn/haar omgeving hebben.

De gemeente probeert met een scholingstraject samen met de Hogeschool Utrecht deze professionals meer eigen verantwoordelijkheid te laten dragen en zo een gelijker speelveld te creëren met andere medewerkers uit de hoek van gezondheid en welzijn.47 42 Zorg voor samenhangende zorg, rapportage Utrechtse Heuvelrug. 43 Zorg voor samenhangende zorg, rapportage Tiel. 44 Zorg voor samenhangende zorg, rapportage Zorgverzekeraars Nederland. 45 Idem. 46 Idem. 47 Zorg voor samenhangende zorg, rapportage Utrechtse Heuvelrug. 43 Nog een vorm van cultuurverschil is die tussen de sociale sector en de gezondheidssector. Het zijn twee gescheiden werelden met elk hun eigen taal, werkwijzen, mores en expertises.48 Vanuit de publieke gezondheid is er zorg dat er kwetsbare groepen onder de radar blijven van de maatschappelijke ondersteuning: multiprobleemgevallen (dakloosheid, reclassering, schuldsanering, verslaafdenzorg) die de maatschappij ingewikkeld vinden, waarvan eigen initiatief wordt verwacht, maar die alleen nog maar vertrouwen hebben in hun huisarts. 5.2 Kansen De gemeente Tiel heeft onlangs een nieuw beleidsplan WMO – Jeugd 2017-2020 vastgesteld. Daarmee probeert de gemeente het next level van welzijn te bereiken. De wijkregisseurs hebben daarin een belangrijke rol met veel professionele vrijheid.

Preventie is voor het gezondheidsbeleid een belangrijke pijler, de gemeente acteert op basis van de gegevens van de GGD in programma’s die toegesneden zijn op de Tielse bevolking. Het gezondheidsbeleid komt in Tiel als het ware naturel tot stand. Uiteraard wordt ook eigen beleid ontwikkeld, maar met naturel wordt bedoeld dat er vraaggericht wordt gewerkt waarbij de gemeente stimuleert, bijvoorbeeld in het sportbeleid. Daaraan worden dan generieke doelstellingen gekoppeld: sport = meer bewegen = goed tegen overgewicht. Tiel kent als goed voorbeeld van integraal beleid de regiegroep wonen-welzijn-zorg. Dat is het overleg waar de relevante partijen aan tafel worden gebracht om de samenwerking over de domeinen heen te realiseren. Bijvoorbeeld om woningcorporaties erbij te hebben, de fysieke leefomgeving is immers een belangrijke factor voor gezondheid. Lastig is het om in zo’n overlegverband de autonomie van bijvoorbeeld de beroepsgroep van huisartsen te doorbreken.49 Bij de samenhang zorgwetten gaat het de gemeente Utrechtse Heuvelrug niet zozeer om het uitvoeren van de wetten, men wil primair kijken naar wat de inwoners nodig hebben en de gemeente laat daarbij veel ruimte voor de dorpsteams. Als het moet, dan moet het soms ook maar buiten de wet om, in een enkel geval met gebruik van de discretionaire bevoegdheid van het bestuur.

Als voorbeeld wordt aangehaald een gezin dat in de gemeente is komen wonen met een gehandicapt kind. Optimaal zou zijn als de woning werd aangepast, maar dat stuitte op bezwaren van RO-aard (welstand / beeldbepalend aanzicht). Bijzondere gevallen vragen soms om bijzondere oplossingen. Daarbij mag niet worden vergeten dat ongelijke gevallen ongelijk behandeld mogen worden. In die situaties waar de wet schuurt, moet het bestuur een rechte rug houden zodat de professionals hun werk goed voor de inwoners kunnen doen. De term ‘maatschappelijk durfkapitaal’50 valt in dit verband. Al met al is men in Utrechtse Heuvelrug er vast van overtuigd dat de decentralisaties de gemeente als eerste overheid op den duur bestendigt en succesvol zullen zijn.51 48 Aletta Winsemius en Thomas Plochg, De systeemprofessional: voorbij de generalist, in: Tijdschrift voor Sociale Vraagstukken, winter 2013, nummer 4. 49 Zorg voor samenhangende zorg, rapportage Tiel. 50 Vergelijk Hoe waardeer je een maatschappelijk initiatief, Instituut Publieke Waarden (Harry Kruiter / Albert Jan Kruiter / Eelke Blokker), november 2015. 51 Zorg voor samenhangende zorg, rapportage Utrechtse Heuvelrug. 44 Ook zorgverzekeraars zien kansen voor samenwerking met gemeenten. De preventiecoalitie is er zo een.

Samenwerking tussen zorgverzekeraars en gemeenten op het gebied van preventieactiviteiten voor risicogroepen kunnen worden gestimuleerd en geactiveerd met behulp van subsidie van het Ministerie van VWS. Zo kan de gezondheid van risicogroepen worden verbeterd. Denk aan kwetsbare ouderen, kinderen met een (verhoogde) kans op overgewicht of obesitas of mensen die wonen in buurten met een slecht gezondheidsprofiel. De kosten van de daadwerkelijke uitvoering van preventieactiviteiten vallen niet onder de subsidie. Maar met de subsidie kunnen wel coördinatiekosten voor samenhang, efficiency en structurele borging worden betaald.52 52 Zorg voor samenhangende zorg, rapportage Zorgverzekeraars Nederland. 45 6. Perspectief van de burger: combinatiegebruik, klanttevredenheid en klachtbehandeling Kernbevindingen • De populatie die gecombineerd gebruik maakt van voorzieningen relatief is klein: 7% van de gebruikers (meestal een combinatie van participatievoorzieningen en voorzieningen binnen de maatschappelijke ondersteuning) en 12% van de huishoudens. • Onderzoeken naar klanttevredenheid laten een wisselend beeld zien. Volgens de VNG is 70 tot 80% van de ondervraagden tevreden over de toegang, de kwaliteit van de ondersteuning en de mate waarin het cliënten ook daadwerkelijk iets oplevert.

Patiëntenvereniging Nederland daarentegen stelt dat het contact met de gemeente een 5,2 als rapportcijfer krijgt en dat een op de drie mensen met een zorgvraag niet beschikken over de hulp of hulpmiddelen die het beste bij hun situatie passen. Het SCP concludeert dat 8% van de Nederlandse volwassenen niet die zorg en ondersteuning krijgen die ze nodig hebben. Er is vooral behoefte aan (meer) hulp bij het huishouden. Overigens: niet iedereen die behoefte heeft aan (meer) zorg vraagt die ook werkelijk aan. • Uit onderzoek van de Nationale ombudsman blijkt dat het blijkt dat mensen dikwijls niet weten waar, hoe en wanneer ze een klacht kenbaar moeten maken. In dit hoofdstuk komt het perspectief van de burger aan de orde: wie maakt gebruik van de zorgwetten die door de gemeenten worden uitgevoerd? Wat is het beeld van onderzoek naar klanttevredenheid? Wat voor klachten ervaren burgers bij de uitvoering van zorgwetten en hoe gaan gemeenten daarmee om? 6.1 Combinatiegebruik Niet iedereen die bij de gemeente aanklopt, heeft integrale dienstverlening nodig. Het SCP onderzocht op verzoek van de minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK) ontwikkelingen die zich voordoen in het gedecentraliseerde sociaal domein.53 Het SCP is nagegaan in hoeverre gebruikers en huishoudens met meer dan één van de ‘decentralisatiewetten’54 te maken hebben.

53 SCP , Overall Rapportage Sociaal Domein, mei 2016, p. 99 e.v. 54 De ‘decentralisatiewetten’ zijn de WMO 2015, de Jeugdwet en de Participatiewet. De Wet PG maakt geen onderdeel uit van deze rapportage. 46 Bijna 38% van de gebruikers maakt alleen gebruik van participatievoorzieningen, bijna 35% alleen van een voorziening uit de maatschappelijke ondersteuning en ruim 20% alleen van de jeugdhulp. Samen vormen deze groepen 93% van alle gebruikers. De resterende 7% van de gebruikers ontvangt dus voorzieningen uit meer dan een sector, meestal een combinatie van participatievoorzieningen en voorzieningen binnen de maatschappelijke ondersteuning. Op het niveau van huishoudens is het gebruik van voorzieningen uit meer dan een sector groter dan op persoonsniveau. Dat is te verwachten omdat de ene persoon binnen een huishouden bijvoorbeeld gebruik kan maken van een voorziening binnen de sector participatie, terwijl een ander lid van het huishouden gebruikmaakt van een voorziening binnen de sector maatschappelijke ondersteuning.

Het SCP noemt het gebruik van voorzieningen uit verschillende sectoren binnen één huishoudens ‘niet heel groot’: het gaat om bijna 12% van de huishoudens (ruim 180.000 huishoudens).55 Dus: voor zowel gebruikers als huishoudens is sprake van een beperkte mate van combinatie van gebruik van voorzieningen, te weten 7% van de gebruikers en 12% van de huishoudens in het sociaal domein. 6.2 Klanttevredenheid De VNG bracht in januari 2017 naar buiten dat uit eigen onderzoek bleek dat klanten overwegend tevreden waren over hun ervaringen met de WMO. Zowel over de toegang, als over de kwaliteit van de ondersteuning en de mate waarin het cliënten ook daadwerkelijk iets oplevert, geeft 70 tot 80% van de respondenten een positief oordeel over hun ervaring.56 354 gemeenten en ruim 85.000 cliënten deden aan het onderzoek mee. Cliënten bij wie de maatwerkvoorziening is afgewezen, cliënten die gebruik maken van een algemene voorziening, en mantelzorgers maakten geen onderdeel uit van de respondentgroep. Volgens de Patiëntenfederatie Nederland is dit beeld te rooskleurig. Volgens hun eigen onderzoek geven respondenten bij hun vraag naar hulp of hulpmiddelen het contact met de gemeente als zijn een 5,2 als rapportcijfer. Een op de drie mensen met een zorgvraag geeft aan dat zij niet beschikken over de hulp of hulpmiddelen die het beste bij hun situatie passen.

De meest genoemde reden is dat zij hier geen geld voor hebben (41 procent) of er niet voor in aanmerking komen (37 procent).57 Ook het SCP deed onderzoek naar de vraag of het totaal aan ontvangen hulp als toereikend wordt ervaren. Krijgen mensen die zorg en ondersteuning nodig hebben dat ook inderdaad, en zo ja: krijgen ze voldoende? 58 Ongeveer 8% van de Nederlandse volwassenen stelt in 2015 dat dit niet zo is. Een derde van hen ontvangt nog helemaal geen hulp maar zegt dat wel nodig te hebben. Er is vooral behoefte aan (meer) hulp bij het huishouden (5% van de Nederlanders) en begeleiding (3%). Er is tussen 2014 en 2015 veel veranderd in de organisatie van de langdurige zorg. Het aandeel van de 55 SCP , Overall Rapportage Sociaal Domein, mei 2016, p. 100. 56 Brief VNG aan Tweede Kamer (ECSD/U201700052), 27 januari 2017. 57 www.binnenlandsbestuur.nl/sociaal/nieuws/gemeenten-te-positief-over-wmo.9557319.lynkx en www.mijnkwaliteitvanleven.nl/uitkomsten. 58 SCP , Zorg en ondersteuning in Nederland: kerncijfers 2015. Ontvangen hulp bij het huishouden, persoonlijkeverzorging, verpleging en begeleiding, januari 2017, p. 19 e.v. 47 volwassenen dat aangeeft meer hulp nodig te hebben, is echter niet anders in 2015 dan in 2014. Overigens wil een behoefte aan (meer) zorg niet zeggen dat deze mensen daar ook daadwerkelijk om hebben gevraagd.

Uit gegevens van het SCP blijkt dat zorg en ondersteuning vooral worden ontvangen door degenen die dat het hardst nodig hebben: ouderen, mensen met ernstige gezondheidsproblemen, alleenwonenden en mensen die weinig te besteden hebben. Een deel van de zelfstandig wonende 18-plussers geeft aan behoefte aan (extra) zorg en ondersteuning te hebben. 6.3 Klachtbehandeling De Nationale ombudsman vroeg alle 283 bij hem aangesloten gemeenten hoe zij omgaan met burgers die klagen over zorg, jeugdhulp en begeleiding naar werk.59 Uit het onderzoek blijkt dat het aantal klachten in 2016 ten opzichte van 2015 is toegenomen. De aard van de klacht gaat vaak over de complexiteit van de regels en materie, verkeerde informatie die mensen krijgen, onheuse bejegening of hoe er met hun persoonlijke gegevens wordt omgegaan. Bijvoorbeeld dat het voor mensen onduidelijk is waar ze met hun hulpvraag terecht kunnen: moeten zij naar het sociaal wijkteam, Vraagwijzer, het WMO-loket, de gecertificeerde instelling of de zorgaanbieder? Of dienen zij bij hun zorgverzekeraar aan te kloppen? Soms bestaat de indruk dat de gemeente het zelf ook niet weet. Een ander voorbeeld: de term ‘keukentafelgesprek’ suggereert een laagdrempelig, informeel en persoonlijk gesprek, maar mensen ervaren het vaak niet zo.

Omdat wijkteams vaak kijken naar waar bezuinigd kan worden, omdat er helemaal geen sprake is van een gelijkwaardige gesprekssituatie en omdat de keukentafel toch vaak wordt vervangen voor een kortdurend telefoongesprek. Waarbij het voor mensen maar de vraag is of het onderzoek nou zo deugdelijk is uitgevoerd. De ombudsman signaleert verder een indringende paradox. De overheid heeft met de decentralisaties een maatschappelijke waardeoriëntatie geïntroduceerd dat mensen meer zelfredzaam moeten zijn, maar het zijn vooral de zwakkere burgers waarvan het meeste wordt gevraagd. De botsing tussen systeem- en leefwereld komt ook in het onderzoek van de ombudsman aan de orde: ironisch genoeg is de leefwereld van de burger juist een struikelblok voor goede dienstverlening, terwijl ‘de burger centraal’ een veelgehoorde term is in politiek, bestuur en uitvoering. De ombudsman ziet dat in de beleidsuitvoering processen worden geïntegreerd om het voor de burger eenvoudiger te maken. Maar wanneer er voor diezelfde burger problemen ontstaan en hij zich vervolgens bij de balie meldt, dan volgt er niet vanzelf een integrale probleemoplossing. Anders gezegd: het blijkt dat mensen dikwijls niet weten waar, hoe en wanneer ze een klacht kenbaar moeten maken.

Daarbij helpt het niet, aldus de ombudsman, dat gemeenten moeten werken met verschillende wetten die ieder een verschillend klachtenregime vragen. Wat leidt tot verschillende regelingen, bepalingen, klachtbehandelaars en -coördinatoren. De meeste gemeenten willen daarom een formele en juridische behandeling van klachten voorkomen. Zij proberen er eerst op een informele wijze achter te komen waar de klacht precies over gaat om vervolgens tot een oplossing te 59 Nationale ombudsman, Terug aan tafel. Onderzoek naar klachtbehandeling in het sociaal domein na de decentralisaties, 23 maart 2017. 48 komen of waar mogelijk te bemiddelen. Pas als dit geen uitkomst biedt, schakelen zij over naar de formele behandeling van een klacht. Overigens zien gemeenten zelf ook wel dat er knelpunten zijn die de dienstverlening in de weg staan. Wat bijvoorbeeld volgens de wet logisch lijkt, blijkt in praktijk toch tot dilemma’s te leiden, aldus gemeenten. Bijvoorbeeld bij het uitgangspunt van ‘integraal’ problemen oplossen: het is niet altijd duidelijk wat daar nu precies mee wordt bedoeld. En gemeenten merken op dat er nog altijd verschillende verantwoordelijkheden bestaan op de verschillende bestuursniveaus en uitvoeringsorganisaties, dan maakt het integraal afhandelen niet eenvoudiger.

Ook wordt er wel eens een verantwoordelijkheid gevoeld die er wettelijk gezien niet is en dat leidt dan weer tot verwarring en verkeerde verwachtingen. Maar ook: hoewel gemeenten zich verantwoordelijk voelen voor de klachtbehandeling, is het niet altijd gemakkelijk om invloed uit te oefenen op de kwaliteit daarvan. Omdat het door omvang van samenwerkingsverbanden soms moeilijk is om als individuele gemeente invloed uit te oefenen. Of omdat het ondanks afspraken met dienstverleners over klachtbehandeling het in de praktijk moeilijk is om als gemeente sturing te geven. 49 7. Casus: Geke’s wanhopige gang door de psychiatrie60 Ze mankeert lichamelijk en psychisch van alles. Dus zou zusje Geke beschermd moeten wonen. Dan volgt een helletocht. Maart 2016. Ik zit in de stemmige ‘gebedsruimte’ van De Hanepraij. Groen schijnt het zonnetje door de glas-in-loodramen op het parket. Terwijl de klantconsulente opsomt wat ze allemaal níét te bieden heeft, probeer ik de voordelen in te zien van een verblijf in dit huis dat volgens de folder uitzicht op de Hollandse IJssel biedt. Vanuit mijn stoel zie ik niets dan traag rijdende auto’s voor het stoplicht op de dijk. Wellicht dat je vanaf een barkruk óver het verkeer heen het water kunt zien stromen, maar ze staan hier niet op barkrukken: ze liggen in bed, zitten in rolstoelen of schuifelen door de gangen. De Hanepraij is een verpleeghuis.

Lang was Geke stabiel, maar begin 2015 ging het bergafwaarts. Ze was verward, viel zomaar om, wist niet meer welke medicijnen ze moest slikken en sprak met dikke tong. In januari belandde ze op de Eerste Hulp en werd ze opgenomen door de Goudse GGZ. Toen de verpleegkundige haar temperatuur nam deed de thermometer het niet. Maar niet de thermometer was stuk, Geke was het. Ze had een ondertemperatuur van nog geen 29 graden. Haar bloeddruk bleek extreem hoog, en bij een volgende meting juist weer veel te laag. Omdat ze in Gouda geen raad met Geke wisten brachten ze haar naar een gespecialiseerde kliniek in Rotterdam. Geke was ‘autonoom instabiel’, concludeerden ze daar. Door haar psychose was ze katatoon geworden en dat ontregelde haar hypothalamus; een levensbedreigende toestand. Jarenlang lithiumgebruik heeft haar nieren aangetast waardoor ze zo veel plast dat ze meer dan vierenhalve liter vocht per dag moet drinken. De ziekte zelf heeft tot ‘defecten’ (zoals dat medisch heet) in haar brein geleid. Daarnaast heeft ze osteoporose. In de kliniek breekt ze haar enkel. Ze krijgen Geke niet uitgelegd dat ze haar gebroken enkel niet belasten mag. Ze klimt gewoon uit bed, valt, en breekt ook haar andere enkel. Ze loopt nu mank. Geestelijk en lichamelijk is ze zo kwetsbaar dat ze regelmatig aan het infuus moet.

Op zeker moment ligt ze alsof ze door een lavastroom is overvallen in bed en staart met dode ogen naar het plafond. 60 Bron: www.trouw.nl/tr/nl/4324/Nieuws/article/detail/4423077/2016/11/27/Geke-s-wanhopige-gang-door-de- psychiatrie.dhtml 50 Na een jaar van experimenten met medicijnen en elektroshocks heeft Geke een nieuw, schommelend evenwicht bereikt. En ook al mompelt ze en dribbelt ze; al hoort ze stemmen, is ze angstig en wantrouwend; al is ze incontinent en moet ze geholpen worden met douchen, aankleden, eten en slikken: Geke is ‘uitbehandeld’. Lichamelijk noch cognitief zal ze ooit de (toch al niet zo beste) oude worden. Al die jaren heeft ze zelfstandig in een Goudse flat gewoond, maar nu kan dat echt niet meer. In de herfst van 2015 hebben we Geke het slechte nieuws verteld: ze moest Beschermd Wonen of, als dat te hoog gegrepen is, naar een verpleeghuis. Pas toen ik voorstelde iets bij mij in de buurt te zoeken, ging ze overstag. Voor een ‘verdiepinkje in Amsterdam’ - ik liet haar maar even in de waan - wilde ze haar flat wel opzeggen. Ik kende natuurlijk de verhalen over de problemen met de nieuwe Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO 2015) waar Beschermd Wonen onder valt, en de Wet langdurige zorg (Wlz) waar verpleeghuizen zijn ondergebracht, maar dat ik op een stuurloos schip ging stappen wist ik niet.

Afgelopen maart, toen de klantconsulente van De Hanepraij zo ostentatief de boot afhield, was ik wijzer. Fronsend vinkte ze de plus- en minpunten van mijn zusje af; straks moest ze haar personeel nog bijscholen en - ze zei het maar eerlijk - ze was bang dat als Geke eenmaal binnen was ze nooit meer van haar af zou komen. De uitvoering van de Wlz ligt bij het Rijk, die van de WMO 2015 ligt bij de gemeenten. Omdat de wetten nog maar net in werking zijn, interpreteert iedereen de regels anders, en geven gemeenten er hun eigen invulling aan. Het internet wemelt van de vage richtlijnen, warrige termen en afkortingen. Aan de telefoon spreken helpdeskmedewerkers, ambtenaren en hulpverleners zichzelf en elkaar voortdurend tegen. Een enkeling bekent: “Er is zoveel veranderd, we weten het ook niet meer.” Kan Geke, die in Gouda staat ingeschreven, toegang krijgen tot Beschermd Wonen in Amsterdam? En zo ja waar vraag je die dan aan? De ene weet zeker dat je dat doet in de gemeente waar je naartoe wilt, de ander meent dat dat moet in de gemeente waar je ingeschreven staat. Dat niet ik, maar een professional Geke aan moet melden, daar is iedereen het over eens. De maatschappelijk werkster van de kliniek in Rotterdam is zo’n professional. Zij is ervan overtuigd dat we Beschermd Wonen in Gouda moeten aanvragen.

Pakt dat positief uit, ‘dan kun je met die beschikking uit Gouda als het ware shoppen in het hele land’. Tegelijkertijd dienen we dus een aanvraag in voor de Wlz. Als de Goudse WMO-consulente dat hoort, wil ze Geke’s dossier in de ijskast zetten: de Wlz is ‘voorliggend’. Pas als dat wordt afgewezen kan Geke’s aanvraag weer worden ontdooid. En als ze verneemt dat Geke niet naar Gouda maar naar Amsterdam wil, kondigt ze aan ze Geke’s dossier volledig sluiten: “Dan ligt er voor de gemeente Gouda, noch voor de Wlz-aanvraag, noch voor de WMO-aanvraag, verder actie”. Zij is de mening toegedaan dat je Beschermd Wonen aanvraagt in de gemeente waar je naar toe wilt. Pas na protest van de maatschappelijk werkster haalt ze met frisse tegenzin Geke’s aanvraag uit de ijskast - maar, zo vertrouwt ze me toe, voor een ‘warme overdracht’ naar Amsterdam kan zij niet zorgen. Afgeleid door het beeld van een wit berijpte Geke die met een mutsje en bliepende apparaten weer op temperatuur wordt gebracht, vergeet ik te vragen wat dat betekent. 51 Na Geke’s intakegesprek met deze WMO-consulente ontvang ik een brief met als onderwerp: ‘Afwijzing voorziening WMO’. “De gevraagde voorziening is niet toegekend”, staat er. “U komt wel in aanmerking voor een indicatie GGZ 4C in de regio Gouda, maar er is nu geen plek vrij.

Daarom kunnen wij uw aanvraag op dit moment niet toekennen.” Geke heeft, begrijp ik daaruit, iets aangevraagd wat op voorhand wegens plaatsgebrek is afgewezen. Maar de maatschappelijk werkster ziet er wel degelijk een toekenning in: “We kunnen nu gaan aanmelden in Amsterdam”, jubelt ze. De zomer was losgebarsten. Vanaf een minuscuul balkonnetje keek ik naar de groene kruinen in het park. Achter me stond Geke te dribbelen. “Komen jullie de stallen bezoeken?”, vroeg mevrouw Opdam, wier kamer wij mochten zien. Hier in De Bogt bieden ze Beschermd Wonen aan mensen met ‘uitgebluste psychiatrie’, zoals onze gastvrouw het zo treffend noemde. De kamers heten er appartementjes, klein misschien, maar je mag er roken en je hebt een eigen badkamer. Geke kreunde. Ze wilde iets zeggen, maar het lukte haar niet de klanken om te vormen tot een woord. Die ochtend nog was ze glashelder geweest en wel in voor een geintje. “Ik heb ook zo mijn stemmen”, zei ik, duidend op de dame van GoogleMaps. Bloedserieus vroeg Geke daarop of ik Lotje kende. Natuurlijk ken ik Lotje. Ze zit in Geke’s hoofd en geeft haar middels ‘automatisch spreken’ opdrachten, bijvoorbeeld tot suïcide. Zelden laat Geke iets over haar los, maar nu vertrouwde ze me toe dat Lotje echt niet ‘kwaadschiks’ is. Ze was Geke’s ‘spirituele raadsvrouw’, die haar door moeilijke tijden hielp, eigenlijk vond ze haar gezelschap ‘wel gezellig’.

“Het bed staat dus in de kamer”, zei Geke nu. We dronken koffie in de hal waar ik een week daarvoor bewoners had zien gymmen. “Er zijn natuurlijk huizen met grotere kamers”, gaf de gastvrouw toe, “maar ja, die moet je dan wel delen met andere bewoners.” Geke knikte. “Je kunt hier klaverjassen, zingen”, vervolgde onze gastvrouw, “er is een koor...” “Een koor?”, onderbrak Geke haar streng. “Ik heb mijn eigen geloof.” Ze deed haar lippen stijf op elkaar en duwde er een vinger op. “Kijk”, zei ik onderweg naar de auto, “als je die straat uitloopt ben je bij mij.” “Woon jij zo dichtbij?” “Vijf minuten met de fiets.” Terug in Rotterdam liet ze me weten ‘toch wel een goede indruk van het huis’ te hebben. Even nog dacht ik dat ze bedoelde dat ze er een aardig beeld van had, maar nee: ze bedoelde dat het huis haar beviel. Wanneer dacht ik dat ze kon verhuizen? Weken was het stil aan het bureaucratisch front. Het wachten was op de uitslag van het CIZ (Centrum indicatiestelling zorg), waar Geke’s aanvraag voor de Wlz beoordeeld werd. Omdat bij deze landelijke wet nu juist de ‘somatiek op de voorgrond moet staan’, had de maatschappelijk werker ingezet op Zorgprofiel 4 want daar zat ook ‘een stukje psychiatrie’ bij. Half mei had Geke een gesprek gehad met de CIZ-consulente. 52 Regelmatig belde ik de maatschappelijk werkster of ze al iets wist.

Eind juni had ze nieuws: ze had een andere baan, en de brief met het indicatiebesluit was spoorloos: die was op naam van Geke naar de kliniek gestuurd. Of het CIZ een kopie zou sturen wist ze niet. Ze verwees me naar haar opvolgster die een week later zou beginnen. Ik vond de brief, ongeopend, tussen de logopedie-oefeningen op Geke’s nachtkastje. “De behandeling van de aanwezige psychiatrie is voorliggend”, schreef een ambtenaar, “en er is geen sprake van een uitbehandelde situatie. Daarom heeft u geen toegang tot de Wet Langdurige Zorg.” Een bezwaarschrift Als Geke het er niet mee eens was, kon zij binnen zes weken een bezwaarschrift indienen. Ik begon te rekenen. De brief was exact zes weken eerder gedateerd. We hadden één uur. Na een stevige mailwisseling gaf het CIZ twee weken respijt. In mijn bezwaar schreef ik hoe Geke’s schizofrenie haar lichamelijk en cognitief had aangetast. De conclusie van het CIZ dat haar zorgbehoefte vrijwel uitsluitend voort zou komen uit ‘de aanwezige psychiatrie’ kwam misschien omdat, naar ik had begrepen, Geke alleen maar had gebrabbeld tijdens het ‘gesprek’ waarbij alleen de CIZ-beambte aanwezig was omdat men verzuimd had mij bijtijds uit te nodigen. Niemand die haar erop kon wijzen dat achter die wolk van verwardheid een vrouw met ernstige somatische klachten schuilging.

Omdat Geke’s handtekening op het machtigingsformulier niet overeenkwam met die op aanvraag - Geke krabbelt maar wat - werd ons bezwaar onontvankelijk verklaard. Na een nieuwe handtekening en een telefonische hoorzitting werd het bezwaar eind oktober ongegrond verklaard. Geke’s zorgbehoefte zou uit ‘niet uitbehandelde psychiatrie voortkomen’, de somatiek stond niet op de voorgrond. “Maar de defecten in Geke’s brein zijn somatisch”, herhaalde ik wanhopig, “weliswaar veroorzaakt door de psychiatrie, maar als haar schizofrenie morgen op miraculeuze wijze genezen zou zijn, zou dat brein nog altijd kapot zijn.” Evenzogoed, vond het CIZ, bleef de oorzaak psychiatrisch en daarom viel Geke buiten de boot. Het is november. Geke is terug in Gouda. Eind juli moest ze weg uit Rotterdam. Ze is nu opgenomen op een ouderenafdeling van de GGZ. Die wilden haar eigenlijk niet hebben, maar omdat ze een ‘terugnameplicht’ hebben, moesten ze wel. Geke hoort hier ook niet, ze is - wat het CIZ ook moge beweren - psychiatrisch uitbehandeld. Ze is zichtbaar achteruitgegaan; verkassen doet Geke geen goed. Als een zombie loopt ze door de gang. Haar huid is grauw, ze houdt haar armen als kreeftenscharen voor zich, haar vette haren zijn bijeengebonden in een staart. Vanochtend liep er een spoor van braaksel van haar T-shirt naar haar broek. Ze vergeet te slikken.

Ze propt zich vol als een hamster, en als er dan niets meer bij kan komt alles er weer in golven uit. Omdat het tijd wordt dat Geke weer vertrekt ben ik op gesprek. Geke kan nergens heen, leg ik uit, zonder CIZ-indicatie kan ze niet naar een verpleeghuis en we wachten sinds mei - een half jaar - op haar intakegesprek in Amsterdam. En of haar GGZ 4C indicatie uit Gouda in Amsterdam iets waard is, is helemaal de vraag. 53 Hadden de professionals vorig jaar geweten wat ík nu denk te weten dan was Geke toen al aangemeld in Amsterdam en was ze nu misschien aan het gymmen in De Bogt. “Een cliënt kan het beste Beschermd Wonen aanvragen bij de gemeente waar hij de meeste kans heeft op zelfredzaamheid, participatie, herstel en ontwikkeling”, mailde een medewerkster van de Helpdesk Hervorming Langdurige Zorg me onlangs. “Criteria als een ‘sociaal netwerk, binding met de gemeente en de wensen van de cliënt’ zijn daarbij leidend. (...) Het ligt voor de hand dat de gemeente waar de cliënt wil verblijven, ook de daadwerkelijke toegang bepaalt. Dit zou alleen anders zijn als wordt afgesproken dat de beoordeling van de ene gemeente per definitie wordt overgenomen door een andere gemeente. En dat is niet het geval.” De beoordeling van Gouda wordt dus niet automatisch overgenomen door Amsterdam. Maar hé, geen paniek, misschien vergis ik me; misschien vergist de Helpdesk zich.

Volgens de disclaimer onder aan haar mail mag ‘de gebruiker van de Helpdesk niet zonder meer uit gaan van de juistheid van de informatie.’ 54 8. Casus: Een zorgbudget voor het hele gezin61 ‘ Als we nu gewoon eens uitgaan van wat mijn gezin nodig heeft in plaats van het systeem’ Elke gemeente heeft ze wel: gezinnen met meerdere zorgvragers. Hoe voorkom je dat zij onnodig belast raken door bureaucratie? Hoe lever je maatwerk, in de geest van de decentralisaties? De gemeente Meppel stelt een voorbeeld. Een gezin met een zieke man en drie zieke kinderen krijgt nu één gezinsbudget in plaats van vier aparte regelingen. Ze worden ook wel ‘het gezin met de vier wetten’ genoemd. De man van Annette Stekelenburg valt onder de WIA, voor arbeidsongeschiktheid. Oudste zoon Jasper (22) onder de WMO, de 18-jarige Merlijn onder de Wlz en hun 16-jarige zus Mirthe onder de Jeugdwet. Zeven jaar geleden was alles nog anders. Stekelenburg, destijds partner van een goedlopend adviesbureau, leefde een onbezorgd en dynamisch leven toen ze werd overdonderd door een sneeuwbal van onheilstijdingen. Allereerst bleek Merlijn de progressieve ziekte myotone dystrofie onder de leden te hebben. Het tast zijn spieren, organen én hersenen aan. Even later bleek echtgenoot Lenard eveneens de – erfelijke – ziekte te hebben. Vervolgens dochter Mirthe.