25-0193 Rapport Jeugdhulp Rekenkamer 6 Westfriese gemeenten

In alle gemeenten wordt aangegeven dat men naast deze eindevaluatie niet goed toekomt aan tussentijdse evaluaties. Een veelgenoemde reden daarvoor is de begrensde personele capaciteit maar uit de gesprekken komt ook naar voren dat het lastig is deze controle uit te voeren naarmate de gemeente inhoudelijk meer op afstand staat van een specifiek traject. Dit laatste is ook naar voren gekomen in de gesprekken met de zorgaanbieders. Deze geven aan van consulenten soms vragen te krijgen over nut en noodzaak van behandelingen die geen idee hebben van de problematiek van het kind en zijn/haar omstandigheden, en het beroep dat wordt gedaan op de hulpverlener. . Zorgaanbieders ervaren soms dat het in het contact met de ‘gemeente’ vooral draait om geld in plaats van de vraag wat een jeugdige of zijn gezin nu echt nodig heeft (zie ook paragraaf 6.3). Zicht op een adequate uitvoering van het perspectiefplan is vooral afhankelijk van de mate waarin een consulent van het lokale team inhoudelijk betrokken is, bijvoorbeeld in de hoedanigheid van regisseur. Een voorbeeld van een casus waarbij een niet geleverde hulp door de gemeente bij een zorgverlener aanhangig was gemaakt betrof een gezin waarvoor intensieve opvoedondersteuning was ingekocht, maar waar de betrokken hulpverlener er niet aan toe kwam vaker dan één keer per week langs te komen.

De jeugdwerker van het wijkteam die dat constateerde op basis van gesprekken met de ouders heeft dit vervolgens eerst besproken met de hulpverlener en daarna ook met de medewerker die verantwoordelijk was voor de beschikking en contractering. Toezicht op uitvoering van het perspectiefplan is daarmee precair. Een zorgverlener laat zich uiteindelijk alleen aanspreken wanneer de consulent goed ingevoerd is: hij

77

moet het perspectiefplan kennen, de jeugdige en zijn/haar omstandigheden en het verloop van het behandeltraject. Vragen over kosten van trajecten kunnen door zorgverleners al snel worden opgevat als kritiek van een buitenstaander die niet goed weet wat er speelt in de spreekkamer of het gezin van een jeugdige. Een zorgaanbieder merkte hierbij op: "Wij verlenen ook zorg in het kader van de Zvw. Zorgverzekeraars stellen nooit zulke vragen, die bewaren afstand tot de inhoud van behandelingen.” Deze gevoeligheid komt met name naar voren bij verzoeken van zorgaanbieders voor een herindicatie of verlenging. Zeker bij enkelvoudige hulpvragen, waar er vanuit het lokale team geen inhoudelijke betrokkenheid is geweest, is het lastig voor een jeugdwerker om zich ‘buiten de behandelkamer om’ onafhankelijk en weloverwogen een oordeel te vormen. In dergelijke situaties moet een jeugdwerker sterk in de schoenen staan om vraagtekens te zetten bij een verzoek om te verlengen of te herindiceren. In meerdere gesprekken met consulenten is aan de orde gekomen dat zij het landelijke beeld herkennen (dat kostenstijgingen onder andere voorkomen uit hulptrajecten die steeds worden verlengd), maar dat zij niet goed weten wat je daaraan kan doen. Tijdens de gesprekken die in het kader van dit onderzoek zijn gevoerd, zijn geen harde vormen van fraude of misbruik naar voren gekomen.

De gesprekspartners gaven aan daar geen kennis van te hebben. Voor zover de mensen met wie wij spraken kennis hadden over een onrechtmatige inzet, ging het met name over hulp die niet helemaal volledig volgens plan werd uitgevoerd. De belangrijkste bron voor dergelijke meldingen waren de consulenten van de lokale teams met een inhoudelijke betrokkenheid bij de jeugdige of het gezin. In de praktijk verloopt het proces van melden als volgt. Een consulent ziet dat deze hulp niet helemaal volgens afspraak verloopt, deze bespreekt dat vervolgens in het teamoverleg, waarmee wordt nagegaan hoe collega’s er tegenaan kijken en of er meer vragen zijn rond de betreffende aanbieder. Op basis van deze uitwisseling wordt dan de aanbieder direct aangesproken of wordt het doorgegeven aan de medewerker die verantwoordelijk is voor de contractering. Gemeenten verschillen in hoe systematisch zij monitoren: van cyclische en methodische monitoring

In een enkel geval wordt het signaal doorgegeven aan de regionale inkooporganisatie. Volgens betrokkenen bij deze netwerkorganisatie biedt een signaal niet altijd voldoende informatie om het gesprek aan te gaan met de aanbieder. Zo’n gesprek vereist kennis van het perspectiefplan, het verloop van het traject en de omstandigheden van de hulpvrager. Op regionaal niveau is deze kennis er niet, alleen al vanwege de privacy van de betrokken hulpvragers. Vanuit de netwerkorganisatie wordt daarom aangegeven dat het belangrijk is dat lokale teams en de gemeentelijke jeugdwerkers die gaan over de beschikkingen eerst zoveel mogelijk zelf het gesprek aangaan met een aanbieder. Daarbij is het wel belangrijk dat de uitkomst van zo’n gesprek wordt gecommuniceerd met de netwerkorganisatie, zodat deze het aan de orde kan stellen in het reguliere contact met de zorgaanbieder. Het zou het proces van melden versterken wanneer gemeenten en de netwerkorganisatie met elkaar duidelijker afspraken maken over hoe wordt omgegaan met signalen dat de hulp niet helemaal volgens plan wordt uitgevoerd, aldus de regionale inkoopmanager (Manager NWO).

78

Normen m.b.t. alertheid op fraudesignalen − Consulenten die doorverwijzen zijn bekend met hun verantwoordelijkheid om toe te zien op rechtmatigheid. − Consulenten weten waar zij een melding kunnen doen. − Consulenten kijken tijdens hun evaluaties met zorgaanbieders ook naar of de activiteiten die zijn betaald ook geleverd zijn. Voor de consulenten die doorverwijzen en vooral inhoudelijk bij een hulpvrager betrokken zijn, geldt dat zij hun verantwoordelijkheid voor de rechtmatigheid vooral inhoudelijk opvatten. In overeenstemming met hun taakomschrijving controleren zij géén declaraties. Hun verantwoordelijkheid om na te gaan of de hulp wordt geleverd volgens het perspectiefplan, nemen zij in de praktijk vooral voor de trajecten waarvoor zij procesregisseur zijn. Zicht op een adequate uitvoering van het perspectiefplan is vooral afhankelijk van de mate waarin een consulent van het lokale team inhoudelijk betrokken is. Signalen over misstanden bespreken consulenten eerst met elkaar in hun team. Afhankelijk van de uitkomst van deze bespreking wordt een signaal afgegeven aan de regionale netwerkogranisatie.

Controle van declaraties Voor alle zes de gemeenten geldt dat de netwerkorganisatie de gecontracteerde zorgaanbieders jaarlijks om een productieverantwoording vraagt. Hiermee wordt bij de aanbieders uitgevraagd welke hulp is geleverd, aan hoeveel cliënten, hoeveel uren daaraan zijn besteed, wanneer dat is gebeurd, en door welke typen professionals. Voor grotere aanbieders met een omzet van meer dan 125.000 euro, geldt tevens de verplichting om jaarlijks een accountantsverklaring te overleggen. Kleinere aanbieders zijn hiervan vrijgesteld. Ten behoeve van de controle op hun rechtmatigheid voeren de gemeenten steekproefsgewijze controles uit. Hiervoor wordt telefonisch contact gezocht met de betreffende zorgontvangers. Gevraagd wordt of ze de hulp hebben ontvangen waarvoor betaald is en of ze daar tevreden over zijn. Medemblik en Opmeer laten ook lokale aanbieders van maatwerkarrangementen (die buiten het raamcontract zijn aanbesteed) door de netwerkorganisatie controleren. De gemeenten vergelijken vervolgens de aangeleverde informatie met de gegevens uit het eigen systeem. Naast deze regionale voorziening voeren de gemeenten zelf ook nog andere controles uit. In onderstaande tabel is per gemeente beschreven hoe de rechtmatigheid van declaraties wordt onderzocht.

79

Normen m.b.t. rechtmatigheid − Gemeenten hebben de taak om misbruik en oneigenlijk gebruik van jeugdhulpvoorzieningen te bestrijden. De uitwerking van deze taak krijgt vorm in lokaal beleid. − Gemeenten hebben voorzieningen getroffen of afspraken gemaakt over hoe wordt toegezien op de rechtmatigheid van de hulp. − Gemeenten houden bij of declaraties van zorgaanbieders passen bij de zorgplannen.

Hoorn

Medemblik

80

Hoorn voert geen standaard rechtmatigheidscontroles uit waarbij achteraf wordt gekeken of de gedeclareerde hulp daadwerkelijk is geleverd. 1.Hoorn controleert vooral de doelmatigheid aan de voorkant. Bij doorverwijzing door 1.Hoorn vindt op elk traject zo’n controle plaats tijdens de triage waarbij jeugdconsulent en gedragsdeskundige kijken over het arrangement dat de zorgaanbieder voorstelt, past bij het perspectiefplan. Doorverwijzingen die door huisartsen zijn gedaan, worden steekproefsgewijs gecontroleerd op doelmatigheid. Bij het trekken van de steekproef kijkt men naar opvallende of afwijkende zaken. Men zoekt vervolgens contact met de aanbieder om het arrangement te bespreken. Tegen het eind van een hulptraject wordt - voor zover het gaat om een traject dat bij gemeente is gestart - een eindevaluatie gehouden waarbij wordt nagegaan of de gestelde doelen zijn gehaald. Bij een traject dat bij de huisarts is gestart is de kans op een dergelijke eindevaluatie het grootst wanneer daar een POH-jeugd bij betrokken is geweest Gemeente Medemblik is in 2024 een traject gestart om de controle op rechtmatigheid te versterken. Zij hebben hiervoor het proces als uitgangspunt genomen zoals dat door de SED-organisatie is ontwikkeld. Op dit moment is met de uitvoering van de werkwijze gestart.

Dit houdt in dat trajecten waarvan op basis van de beschikbare gegevens de prestatielevering niet kan worden vastgesteld, de betrokken zorgontvangers worden nagebeld en gevraagd of de hulp volgens het perspectiefplan is uitgevoerd.

Opmeer

In Opmeer vindt een geautomatiseerde controle plaats op de declaraties die zorgaanbieders indienen. Er wordt daarbij onder meer getoetst op tarief en het aantal uren aan geleverde hulp. Opmeer heeft met de netwerkorganisatie afgesproken dat zij via hen ook lokale aanbieders van maatwerkvoorzieningen op een productieverantwoording en accountantsverklaring vragen.

Stede Broec Enkhuizen Drechterland

De SED-organisatie heeft een proces beschreven aan de hand waarvan het de rechtmatigheid van declaraties van zorgaanbieders controleert. Een medewerker van interne controle gaat van afgesloten trajecten na of de prestatielevering kan worden aangetoond op basis van een evaluatieverslag. Voor de trajecten waar dat niet kan worden aangetoond, wordt steekproefsgewijs telefonisch contact opgenomen met de zorgontvanger. Gevraagd wordt of de hulp geleverd is en of men daarover tevreden is. Het streven is om van 80% van de steekproef de prestatielevering aan te kunnen tonen.

4.9 Samenvatting Hoofdstuk 4 Alle gemeenten werken met dezelfde zes stappen wanneer een gezin of jongere jeugdhulp nodig heeft. Achtereenvolgens zijn dat: 1. aanmelding en intake, 2. het verhelderen van de hulpvraag, 3. nagaan of eerstelijns jeugdhulp voldoende is om de hulpvraag op te lossen, 4. een perspectiefplan opstellen wanneer tweedelijns jeugdhulp noodzakelijk is, 5. een beschikking afgeven en 6. uitvoeren van regie en monitoring (het coördineren van de hulp en het bewaken van de voortgang). De manier waarop deze stappen zijn georganiseerd verschilt per gemeente. Opmeer werkt met een geïntegreerd model: daar voert het lokale team alle zes de stappen uit. In de andere gemeenten zijn deze taken verdeeld over meerdere organisatieonderdelen. Naast de gemeentelijke route is er ook toegang tot jeugdhulp via de huisarts. In dat geval stelt de aanbieder van tweedelijns (specialistische) jeugdhulp na de doorverwijzing het perspectiefplan op en voert vaak de regie. De gemeente blijft echter verantwoordelijk voor de financiering en de afspraken met de aanbieder. Bij de intake maken alle gemeenten onderscheid tussen enkelvoudige problematiek (één afgebakend probleem) en meervoudige problematiek (meerdere of samenhangende problemen), en passen het traject daarop aan.

Opmeer heeft één loket en één jeugdwerker die het hele traject begeleidt, wat duidelijkheid en continuïteit kan vergroten. In de andere gemeenten is het proces verdeeld over meerdere organisatieonderdelen, waardoor de kans op versnippering toeneemt. Een integrale intake wordt overal als een belangrijk uitgangspunt gezien: daarbij wordt niet alleen naar de hulpvraag gekeken, maar ook naar mogelijke problemen op andere leefgebieden (zoals school, werk of financiën). Hoe een integrale intake wordt ingevuld verschilt echter tussen jeugdwerkers. De één signaleert en bespreekt vooral, terwijl de ander direct een warme overdracht organiseert naar voorzieningen zoals schuldhulpverlening. Bij verwijzingen via de huisarts is het vaak onduidelijk of er een integrale intake plaatsvindt, behalve wanneer er een POHJeugd betrokken is. Het uitgangspunt ‘eerstelijns tenzij’ geldt in alle gemeenten: pas als lichte hulp niet voldoende is, wordt zwaardere jeugdhulp ingezet. Hoe de eerstelijns jeugdhulp is ingericht, verschilt echter sterk. In de meeste gemeenten is de eerstelijn een vast onderdeel van het proces. Een inwoner die zich meldt voor zorg wordt daar automatisch eerst gezien door een eerstelijnshulpverlener. Medemblik wijkt hiervan af staan eerstelijnszorg en doorverwijzing los van elkaar.

Ook de invulling van eerstelijnshulp verschilt: in Hoorn ligt de nadruk op gespecialiseerde opvoedondersteuning en doorverwijzing naar het voorveld, in Stede Broec en Opmeer op brede, gespecialiseerde ondersteuning in eigen huis, en in Enkhuizen en Drechterland op ‘anderhalvelijns’ hulp bij meervoudige problematiek (een tussenvorm tussen lichte en specialistische hulp). Deze verschillen beïnvloeden hoe laagdrempelig eerstelijnshulp beschikbaar is. Ze brengen ook risico’s met zich mee: te weinig gebruik van eerstelijns jeugdhulp (zoals in Medemblik) of juist te laat doorverwijzing naar tweedelijns jeugdhulp (zoals gesignaleerd in Stede Broec).

81

Alle gemeenten gebruiken hetzelfde format voor het perspectiefplan, dat de inhoudelijke basis vormt voor de beschikking. Gezinnen ervaren meestal dat het plan goed aansluit bij hun hulpvraag en waarderen de eigen betrokkenheid bij het opstellen ervan. Aan de andere kant verloopt het opstellen van het perspectiefplan niet altijd soepel: jeugdwerkers besteden het soms uit aan de tweedelijns jeugdhulpaanbieder, en de resultaatgerichte aanpak roept bij met name zorgaanbieders gemengde reacties op. Het gaat dan met name om plannen die de te positivistisch zijn; die ervanuit gaan dat complexe problemen op een afzienbare termijn kunnen worden opgelost en voorbij gaan aan de grilligheid van een hulpvraag of de grilligheid van omstandigheden waarmee een hulpvrager mee te maken kan hebben. In het proces richting de beschikking ontstaat in de praktijk soms spanning tussen inhoud en financiering, wat leidt tot lastige gesprekken tussen jeugdwerkers van het lokale team met tweedelijns jeugdhulpaanbieders. Gemeenten zoeken verschillende manieren om lokale teams hierin te ondersteunen, zoals collegiaal overleg, het meebeoordelen door gedragswetenschappers of een apart team triage.

Het tweedelijns jeugdhulpaanbod sluit in de meeste gevallen goed aan op de hulpvragen, maar er zijn een aantal duidelijke lacunes voor specifieke doelgroepen en problematieken, zoals verslaving, complexe scheidingen en jongeren met zowel psychiatrische problemen als een licht verstandelijke beperking. Regie en monitoring zijn in alle gemeenten belegd bij de lokale teams, maar de invulling varieert. Bij enkelvoudige trajecten wordt er geen regie door het lokale team gevoerd, terwijl bij meervoudige problematiek actieve procesregie onmisbaar wordt gevonden. Consulenten van de SED-gemeenten voeren de procesregie bij meervoudige en complexe casussen waar een beschikking aan ten grondslag ligt. Ons Stede Broec voert regie bij eerstelijns zaken en casusregie als zij nog betrokken blijven bij een casus waar ook een beschikking is afgegeven. Lokaal team Drechterland en lokaal team Enkhuizen voeren ook procesregie bij meervoudig complexe casussen. Alle gemeenten streven ernaar dat gezinnen waar mogelijk eigen regie voeren over het hulptraject en hun eigen netwerk benutten. Bij enkelvoudige problematiek kan dit soms, terwijl bij meervoudige problematiek het lokale team altijd procesregie voert.

Jeugdwerkers zien het bevorderen van zelfredzaamheid en het normaliseren van problemen als kerntaken, maar signaleren tegelijk dat gezinnen soms te hoge verwachtingen van de jeugdhulp hebben of juist onvoldoende draagkracht om zelfredzaam te zijn. Het principe één gezin, één plan, één regisseur wordt in de meeste gemeenten onderschreven of herkend, maar de structurele toepassing verschilt. In Drechterland en Hoorn is het principe het meest ingebed via vaste formats en multidisciplinair overleg, terwijl in andere gemeenten de toepassing afhankelijk is van de werkwijze van jeugdwerkers en soms wordt belemmerd door (kindgerichte) registratiesystemen.

82

In alle gemeenten is een klachtenregeling beschikbaar, maar jeugdwerkers leggen vooral de nadruk op het vroegtijdig signaleren en bespreken van onvrede om escalatie te voorkomen. Hoorn registreert en monitort klachten over tweedelijns jeugdhulpaanbieders systematisch. De gemeenten maken onderscheid tussen wachttijden en wachtlijsten. Korte wachttijden van aanmelding naar intake worden werkbaar gevonden, maar verschillen per gemeente en kunnen – zoals in Medemblik (7 maanden) – fors oplopen. Het zicht hierop is echter beperkt, omdat gemeenten de wachttijden niet structureel bijhouden. Wachtlijsten bij tweedelijns jeugdhulp vormen echter het grootste knelpunt. Deze liggen grotendeels buiten gemeentelijke invloed. Gemeenten proberen de gevolgen te verzachten met overbruggingszorg en door slim te verwijzen, maar dit biedt geen structurele oplossing.

83

5 De huisarts als ingang naar jeugdhulp Verspreid over de regio Westfriesland spraken wij met zes huisartsen en drie praktijkondersteuners Kind en Jeugd. Bij hen gingen wij na hoe zij patiënten met jeugd- of opvoedgerelateerde vragen, helpen en doorverwijzen en hoe zij daarbij gemeentelijke voorzieningen betrekken. Uit de gesprekken komt naar voren dat de afstemming met huisartsen, zoals voorgesteld in de gemeentelijke beleidsregels, in de meeste gemeenten nog onvoldoende van de grond komt. Huisartsen verschillen in hun kennis van het gemeentelijke aanbod, en ook de mate waarin zij de gemeente kennen en ermee afstemmen loopt uiteen. Voor zover aanwezig in de huisartsenpraktijk, is de praktijkondersteuner (POH) een goede schakel tussen het lokale team/gemeente en de huisartsenpraktijk.

5.1 Doorverwijzingen door de huisarts zonder POH Van alle jeugdzorgtrajecten die door de gemeenten worden gefinancierd, start 30% tot 47% op basis van een doorverwijzing van de huisarts40. Hoe binnen huisartsenpraktijken wordt doorverwezen is afhankelijk van de aanwezigheid van een POH GGZ Kind en Jeugd. In praktijken met een POH verloopt doorverwijzing meestal na consultatie van de POH. Huisartsen zonder POH verwijzen door op basis van één of meerdere consulten die zij zelf met de patiënt (en/of de ouders) hebben. Zij verwijzen in beginsel op dezelfde manier door als waarop zij doorverwijzen naar andere aanbieders van specialistische hulp. Uit de gesprekken die wij voor dit onderzoek voerden, komt naar voren dat de huisarts, patiënt en/of diens ouders regelmatig al een voorkeur hebben voor een specifieke zorgaanbieder. Voor zover een huisarts een voorkeur heeft, is dat doorgaans gebaseerd op bekendheid en eerdere ervaringen met een zorgaanbieder. Uit de gesprekken blijkt dat huisartsen op dit moment een redelijk, maar enigszins beperkt overzicht hebben van welke zorgaanbieders beschikbaar en gecontracteerd zijn en wat zij precies aanbieden. Huisartsen laten zich bij het doorverwijzen ondersteunen door het online platform Zorgdomein, waarin een huisarts een patiënt kan doorverwijzen naar een specialistische zorgaanbieder.

Zorgaanbieders zijn echter niet altijd te vinden in 'Zorgdomein' of de ‘Beschikbaarheidswijzer’. Ze schieten volgens een huisarts soms ‘als paddenstoelen uit de grond’. Er ontbreekt dus een actuele en toegankelijke regionale ‘sociale kaart’, waardoor het soms lastig is om gericht door te verwijzen. Omdat niet alle gecontracteerde aanbieders in Zorgdomein te zien zijn, worden er ook nog veel klassieke verwijsbrieven gebruikt. Uit de gesprekken die wij met huisartsen voerden, is naar voren gekomen dat het gegeven of een zorgaanbieder door de gemeente is gecontracteerd een beperkte rol speelt bij een doorverwijzing. Het komt voor dat patiënten worden doorverwezen 40

CBS, zie ook Tabel 7.

naar niet gecontracteerde aanbieders, bijvoorbeeld wanneer de benodigde zorg of expertise niet beschikbaar is binnen het gecontracteerde aanbod. Vaak vergoedt de gemeente dan alsnog de hulp. Een aantal niet-gecontracteerde zorgaanbieders komt overigens via zogenoemd ‘onderaannemerschap’ soms toch in aanmerking voor een doorverwijzing. Doorverwijzingen naar niet-gecontracteerde aanbieders zijn volgens de regionale inkoopsamenwerking een aandachtspunt. Allereerst omdat de hulp die buiten het raamcontract wordt ingekocht, vrijwel altijd duurder is. Ten tweede kan het vragen oproepen bij de partijen die wél in het raamcontract zitten. Op dit moment wordt er in de regio aan gewerkt om alle regionale gecontracteerde aanbieders aan te sluiten op Zorgdomein, zodat huisartsen automatisch doorverwijzen naar een gecontracteerde partij. Gehoopt wordt dat dit voor het einde van 2025 is gerealiseerd, maar deze operatie is vanwege de hoeveelheid aan partijen en producten complex. Tevens moet met deze operatie het voor de huisarts mogelijk worden om via Zorgdomein te verwijzen naar het lokale team. Dit zou ertoe kunnen bijdragen dat sommige huisartsen vaker naar het lokale team gaan doorverwijzen in plaats van direct naar een specialistische zorgaanbieder.

5.2 Doorverwijzingen met een POH GGZ Kind en Jeugd De overweging van de huisarts om wel of niet door te verwijzen, is naast zijn/haar eigen inschatting en de wens van de patiënt/diens ouder(s) ook afhankelijk van de aanwezigheid van een praktijkondersteuner (POH) GGZ Kind en Jeugd: wanneer er een POH aanwezig is, komt een patiënt met een aan jeugdhulp gerelateerde vraag al snel daar terecht. De begeleiding vanuit de POH richt zich op kinderen en jongeren met lichte, kortdurende, en enkelvoudige hulpklachten op het gebied van gedrag, opvoeding, emoties of ontwikkeling. De taken van de POH zijn onder andere: signaleren van problemen bij jeugdigen en hun gezinnen (zoals angst, somberheid, gedragsproblemen, opvoedproblemen), intake en gesprekken voeren met kinderen en ouders en het bieden van korte interventies of begeleiding. De POH kan daarbij eventueel ook afstemmen met externe partijen zoals scholen en lokale team. Landelijk heeft ongeveer eenderde van de huisartsenpraktijken er één41. De POH’s GGZ Kind en Jeugd in Westfriesland zijn allemaal in dienst van Vicino42. Bij sommige huisartsenpraktijken heeft de POH een leidende rol bij doorverwijzing naar de tweedelijns jeugdhulp, en de huisarts een ondersteunende. De POH bespreekt dan enkel de complexe situaties met de huisarts en regelt de verwijzing. 41

Nivel, 2021, De praktijkondersteuner huisartsenzorg (POH) in de huisartsenpraktijk: diversiteit en capaciteit. 42 Hoeveel Westfriese huisartsenpraktijken een praktijkondersteuner Kind en Jeugd hebben, kon met dit onderzoek niet worden achterhaald.

86

Een POH-traject beslaat doorgaans zo’n zes tot acht gesprekken. Deze korte trajecten worden betaald door de zorgverzekeraar (in het kader van de Zorgverzekeringswet). Sommige huisartsen verwijzen passend door naar een POH-traject, anderen sturen vrijwel alle jeugdige patiënten naar de POH, die vervolgens zelf beoordeelt of een hulpvraag geschikt is voor een POH-traject of dat er moet worden doorverwezen. Uit de gesprekken werd duidelijk dat de inhoudelijke expertise van de POH mede bepaalt of patiënten worden doorverwezen naar de specialistische ggz. Bijvoorbeeld, een POH die geschoold is in cognitieve gedragstherapie zal dit eerder zelf oppakken in plaats van hiervoor door te verwijzen.

5.3 Overbruggingszorg bij huisartsenpraktijken Na een verwijzing houdt de huisarts doorgaans geen actief contact om te volgen of de hulp passend is of daadwerkelijk is gestart. Er wordt in principe niet nagebeld. Alleen bij langere wachttijden kan er worden gekeken naar een tijdelijke overbrugging vanuit de praktijk, als er een POH is in de praktijk, neemt deze de overbruggingszorg vaak op zich. In meerdere gesprekken is de toenemende inzet van overbruggingszorg expliciet benoemd als een knelpunt in het werk van POH’s. POH’s nemen deze tijdelijke hulp op zich wanneer cliënten moeten wachten op vervolgbehandeling, terwijl er zorgen zijn dat de klachten in de tussentijd zullen verergeren. Hoewel overbruggingszorg formeel geen onderdeel is van het POH-takenpakket, wordt deze in de praktijk regelmatig en uit noodzaak geboden. Een POH zegt hierover: “Soms vinden mensen het juist prettig om bij mij te blijven. Als POH bied ik een luisterend oor en dat voelt vaak veilig. Wanneer mensen tijdens de overbrugging echter meer nodig hebben dan enkel gesprekken, kan ik ze doorverwijzen naar het lokale team.” De inhoud van de overbruggingszorg verschilt per situatie. Soms betreft het een kort gesprek of het opstellen van een signaleringsplan; in andere gevallen biedt de POH algemene adviezen of psychoeducatie, bijvoorbeeld over somberheid, trauma of een eetprobleem.

Waar mogelijk wordt lichte begeleiding ingezet, zoals ondersteuning bij stressregulatie. Soms betreft de overbruggingszorg kortdurende monitoring, bijvoorbeeld bij jongeren met suïcidaliteit of automutilatie. In zo’n geval ziet de POH iemand wekelijks kort, bijvoorbeeld tien minuten, om een vinger aan de pols te houden, en te signaleren of de situatie verslechtert. In de verwijsbrief vermeldt de POH doorgaans welke ondersteuning al is geboden. Deze extra inzet heeft gevolgen voor de beschikbaarheid van POH’s. In sommige praktijken ontstaan wachttijden van enkele weken, omdat nieuwe hulpvragen tijdelijk niet kunnen worden aangenomen. Bovendien nemen POH’s bij overbruggingszorg ook de regie op zich, terwijl deze formeel bij het lokale team of de zorgaanbieder zou moeten liggen. Hoewel deze inzet vanuit betrokkenheid plaatsvindt, leidt het tot een structurele belasting van de POH-capaciteit en een verschuiving van verantwoordelijkheden.

87

5.4 Doorverwijzing en perspectiefplan Wanneer een zorgaanbieder gevonden is, en de huisarts of POH in overleg met de patiënt de doorverwijzing heeft gedaan, wordt het hulptraject overgenomen door de zorgaanbieder. Vanaf het moment van doorverwijzen is de huisarts in principe niet meer betrokken. De huisarts krijgt dan ook geen inzicht in het behandelplan of perspectiefplan. Meestal wordt de huisarts wel vlak na de intake en aan het einde van de behandeling kort geïnformeerd. Dit gebeurt echter alleen wanneer de patiënt nadrukkelijk toestemming hiervoor geeft. Zorgaanbieders vergeten deze toestemming soms te vragen aan patiënten, waardoor de huisarts niet kan worden geïnformeerd. Ook koppelen zorgaanbieders de ontslagbrief niet altijd terug aan de huisarts. Het niet of onvoldoende informeren van huisartsen door zorgaanbieders wordt vanuit de huisartsen/POH als een knelpunt ervaren. Overigens spraken we enkele zorgaanbieders die aangaven altijd contact te zoeken met een huisarts, en bijvoorbeeld standaard een terugkoppeling te sturen naar de verwijzende huisarts. Eén zorgaanbieder beschouwt de huisarts nadrukkelijk als de casemanager van een kind. Na afloop van een hulptraject hebben de meeste gezinnen volgens een zorgaanbieder een voorkeur voor terugrapporteren naar de huisarts en niet naar de gemeente.

Vertrouwelijkheid van de huisarts speelt daarbij een rol en ook dat gemeenten relatief vaak van personeel wisselen en een huisarts een stabiele persoon is die regelmatig wordt gezien. De huisartsen en praktijkondersteuners die wij spraken, zijn vrijwel niet bekend met het begrip perspectiefplan. Slechts incidenteel wordt een POH door een zorgaanbieder gevraagd om zo’n plan in te vullen, maar dit verzoek wordt meestal afgewezen. Tegelijkertijd is er wel begrip voor de reden achter deze vraag: het invullen van een perspectiefplan door de POH kan het aanvraagproces versnellen, omdat er dan niet gewacht hoeft te worden op input van de gemeente voor het afgeven van een beschikking. Dit proces kwam niet overeen met wat hierover was vastgelegd in de gemeentelijke verordeningen die tot juli 2025 golden. In die verordeningen van de SED-gemeenten was bepaald dat de huisarts het perspectiefplan opstelt. Zoals beschreven gebeurde dat in de praktijk nooit. In de nieuwe verordening is dit aangepast. In de nieuwe verordening wordt niet meer gesproken over een perspectiefplan in het geval hulp wordt gegeven op basis van een doorverwijzing door de huisarts.

In de nieuwe verordening De gemeenten Hoorn, Medemblik en Opmeer hebben in hun verordening vastgelegd dat bij een doorverwijzing door de huisarts, de zorgaanbieder het perspectiefplan opstelt en dat dat plan vervolgens wordt beoordeeld door het lokale team. In de verordening is echter niet aangegeven hoe lokale teams tot een oordeel kunnen komen, zonder dat zij de betrokken hulpvragers hebben gezien of gesproken. Ook is niet aangeven wie in de organisatie dat oordeel geeft: een jeugdwerker van het lokale team of een backoffice medewerker. Afgaande op de gesprekken die wij voerden in Opmeer en Medemblik wordt zo’n oordeel in de praktijk uiteindelijk niet gegeven. Een van de consulenten (Opmeer) merkt hierover op: “Als een huisarts doorverwijst dan komt er hier een

88

‘315-bericht’ binnen. Dat moeten we accepteren. De administratie geeft dan automatisch een beschikking af.” Bij 1.Hoorn vindt een dergelijke beoordeling wel regelmatig plaats. De huisarts heeft ten aanzien van een traject bij een specialistische zorgaanbieder géén regierol, zoals het lokale team dat wel heeft. Noch ziet een huisarts toe op de rechtmatigheid of doeltreffendheid van behandelingen. De verantwoordelijkheid daarvoor ligt bij de gemeente.

5.5 Samenwerking tussen de lokale teams en huisartsen Het werk van de huisarts en dat van de lokale teams ligt in elkaars verlengde. Als er een POH-Jeugd in een huisartsenpraktijk aanwezig is, is er zelfs sprake van een behoorlijke overlap. Het werk van de POH-Jeugd komt immers grotendeels overeen met dat van de jeugdwerker van het lokale team. In alle zes de gemeenten bestaat daarom een samenwerking met huisartsen. De mate en vorm waarin er wordt samengewerkt verschilt. Huisartsen verschillen bijvoorbeeld van elkaar in de mate waarin ze doorverwijzen naar het lokale team en op die manier het lokale team als alternatief of als voorliggende voorziening voor specialistische jeugdhulp gebruiken. In Hoorn is de afstemming tussen het lokale team en huisartsen het meest vergaand. Daar hebben een aantal huisartsenpraktijken een aantal uren per week een orthopedagoog van het lokale team in hun praktijk zitten. De huisartsen kunnen hierdoor makkelijker doorverwijzen naar de gemeentelijke eerste lijn. De orthopedagoog van 1.Hoorn overlegt direct met de POH over casussen en zij doen wanneer mogelijk gezamenlijke intakes. De orthopedagoog pakt complexere problematiek (waarbij vaak al een hulpverleningsgeschiedenis is) op en is regelmatig de schakel tussen huisarts en specialistische hulp. De samenwerking met 1.Hoorn verloopt volgens betrokkenen prettig en laagdrempelig.

Elke POH-Jeugd in Hoorn is gekoppeld aan een gebiedsteam en sluit meerdere keren per jaar aan bij casuïstiekoverleggen. Tijdens deze overleggen wordt gereflecteerd op de samenwerking en besproken hoe deze kan worden verbeterd. Deze samenwerking wordt vanuit de gemeente begeleid door een projectleider en twee aandachtsfunctionarissen die elke zes maanden de huisartsen bezoeken. Deze werkwijze wordt geëvalueerd door de Hogeschool van Amsterdam. Voor enkelvoudige opvoedvragen wordt regelmatig doorverwezen naar de opvoedadviseurs van 1.Hoorn. Zij kunnen ouders thuis ondersteunen, wat in sommige gevallen effectiever is dan gesprekken in de spreekkamer. Een knelpunt in de samenwerking met de gemeente Hoorn betreft de toegang tot voorliggende voorzieningen zoals Integrale Vroeghulp (IVH; vroeghulp voor kinderen van 0 tot 7 jaar met (dreigende) ontwikkelingsachterstand). In Hoorn is het voor inwoners en POH’s niet mogelijk om rechtstreeks hiervoor aan te melden; dit mag uitsluitend via de gemeente. In de praktijk leidt dit in Hoorn tot situaties waarin de gemeente besluit dat IVH niet nodig is, ondanks een duidelijke indicatie van de huisarts. Het oordeel van de huisarts wordt hiermee ondergeschikt gemaakt aan het

89

gemeentelijk besluit. Dit zorgt voor verwarring bij inwoners en belemmert volgens een respondent de werkwijze van de POH-Jeugd: “Het [IVH] is een voorliggende voorziening, dus het is eigenlijk al heel raar dat de gemeente daar tussen gaat zitten en dan leggen ze ook nog eens een indicatie van de huisarts naast zich neer. Dat is lastig voor de huisarts en voor de patiënt, veroorzaakt veel verwarring. Als de huisarts iets indiceert moet je op dat oordeel vertrouwen, een verwijzing van de huisarts hoort bovenliggend te zijn op het oordeel van de gemeente.” Hoewel dit punt bij 1.Hoorn is aangekaart, blijft het beleid ongewijzigd. Als gevolg hiervan verwijst de POH nu in voorkomende gevallen vaker direct naar specialistische hulp in plaats van de Integrale Vroeghulp, om te voorkomen noodzakelijke hulp wordt afgewezen. Deze werkwijze lijkt kostenverhogend te werken en leidt tot de vraag om hoeveel gevallen het gaat en waarom het beleid ongewijzigd blijft. In het huidige onderzoek is dit niet boven tafel gekomen. Ook wordt door de huisartsen/POH gepleit voor sterkere signalering op scholen en duidelijke routes naar hulp, via het gebiedsteam en de huisarts. Op basisscholen in Hoorn lukt dat nu redelijk, al is de terugkoppeling naar de huisarts wisselend. Vanuit middelbare scholen ontbreekt deze signalering volgens huisartsen vaak, terwijl juist daar veel jongeren vastlopen.

Wel zijn op alle basis- en middelbare scholen gemeentelijke jeugdmedewerkers43 aanwezig. Ook in Opmeer is er overleg tussen wijkteam en huisartsen, zowel op casusniveau als op casus overstijgend niveau. In principe vindt er ongeveer drie keer per jaar overleg plaats op casus overstijgend niveau, al is er op dit moment al een tijdje geen overleg meer geweest vanwege het vertrek van de coördinator van het lokale team. Op casusniveau is er nog wel frequent contact. Er wordt regelmatig door huisartsen naar het lokale team van Opmeer doorverwezen. In het kader van dit onderzoek spraken wij met een huisartsenpraktijk in Opmeer die vanwege positieve ervaringen veel naar het lokale team doorverwijst. Voor deze huisartsenpraktijk fungeert het lokale team als een soort alternatieve praktijkondersteuner jeugd. In Medemblik is de afstemming met huisartsen in ontwikkeling. In 2024 heeft een adviestraject plaatsgevonden waarmee is verkend hoe de samenwerking tussen huisartsen en de gemeente kan worden versterkt (de Samenwerkingsagenda 2025)44.

Onder andere kwam naar voren dat huisartsen niet altijd op de hoogte zijn van de mogelijkheden van het voorliggend veld; dat huisartsen na doorverwijzing naar het lokale team niet altijd op de hoogte gehouden worden van het vervolgtraject; en dat de lange wachtlijsten bij het lokale team de huisarts regelmatig doet beslissen een patiënt toch maar direct door te verwijzen naar specialistische hulp. Door de lange wachttijden in Medemblik wijkt de huisarts of POH soms uit naar minder passende hulp, om toch hulp te kunnen bieden. Voor de meest passende hulp is bij sommige instellingen namelijk een procesregisseur Op het PO is dit vanuit het lokale team zelf; op het VO is dit vanuit een extern ingekochte organisatie. 44 Gemeente Medemblik, Samenwerken voor toegankelijke huisartsenzorg voor de inwoners van gemeente Medemblik, Nu en in de toekomst, Samenwerkingsagenda 2025 en verder. 43

90

vanuit de gemeente nodig, bijvoorbeeld bij echtscheidingsproblematiek, en dit kan momenteel niet worden gerealiseerd. Met de Samenwerkingsagenda willen gemeenten en huisartsen de geconstateerde drempels voor samenwerking aanpakken. Het is de bedoeling dat in de toekomst meer patiënten via het lokale team geholpen gaan worden. In Stede Broec lijkt de samenwerking met de huisartsen nog niet goed van de grond gekomen. Er is geen structureel contact tussen een geïnterviewde huisarts uit Stede Broec en het lokale team, terwijl dit wel wenselijk is. Daarbij werd de wens uitgesproken voor een betere communicatie bij doorverwijzing van een patiënt naar het lokale team, waarbij de huisarts bijvoorbeeld op de hoogte wil worden gehouden of het lokale team de hulp zelf oppakt of de patiënt doorverwijst naar specialistische hulp. In Drechterland lijkt een goede samenwerking te bestaan tussen huisartsen en Team Inzet. Huisartsen verwijzen via de website door naar Team Inzet, waarna er regelmatig telefonisch of mailcontact plaatsvindt. Of de huisartsen verwijzen naar Team Inzet hangt onder meer samen met de complexiteit van de problematiek, wanneer er problemen spelen op meerdere gebieden, en wanneer er gezinsbreed problemen spelen. Wanneer het bijvoorbeeld niet duidelijk is wie een probleem het beste kan oppakken, wordt Team Inzet geconsulteerd om de casus ‘uit te pluizen'.

Ook wordt doorverwezen naar Team Inzet wanneer de huisarts constateert dat een probleem of klacht niet op zichzelf staat maar samenhangt met de huiselijke omgeving van een jeugdige (meervoudige problematiek). Met het Stadsteam Enkhuizen wordt de samenwerking door een geïnterviewde POH als moeizaam ervaren. Uit een eerdere pilot is geen duurzame samenwerking voortgekomen. Het aanmeldproces bij de gemeente Enkhuizen kost de POH bijvoorbeeld onevenredig veel tijd. Het anoniem voorbespreken van een casus met het Stadsteam, met de vraag of zij de casus kunnen oppakken, kan een kwartier duren. Na deze telefonische voorbespreking moet de huisarts/POH een digitaal aanmeldformulier invullen. Vervolgens wordt de huisarts/POH gevraagd om online aan te sluiten bij het aanmeldoverleg. Pas daarna volgt uitsluitsel en wordt de huisarts/POH geïnformeerd over het vervolg. Dit alles vraagt aanzienlijk meer tijd dan beschikbaar is binnen de intake van een POH-traject. Verder lijkt het Stadsteam Enkhuizen volgens een geïnterviewde POH niet altijd voldoende expertise in huis te hebben. Een voorbeeld betreft een meisje dat enkele jaren geleden via de huisarts is aangemeld bij het Stadsteam met sombere klachten en automutilatie. De noodzakelijke specialistische hulp is niet van de grond gekomen en inmiddels zijn de klachten van het meisje verergerd.

De POH ziet haar nu terug in de praktijk, terwijl er in de tussentijd nauwelijks hulpverlening is gestart.

5.6 Versterking afstemming met huisartsen Voor alle zes de gemeenten geldt dat zij hun samenwerking met de huisartsen willen verbeteren. Alle gemeenten geven aan dat zij nu onvoldoende grip hebben op de

91

jeugdhulp die via de huisartsenroute wordt aangeboden. De gemeente betaalt voor hulp waarvan zij zelf de doelmatigheid en doeltreffendheid niet heeft kunnen beoordelen. Hoewel Hoorn, Medemblik en Opmeer in hun verordeningen hebben vastgelegd dat zij een doorverwijzing door een huisarts ‘mede beoordelen’, blijkt dat in de praktijk (vaak) niet te gebeuren. De vraag ook is in hoeverre dit wenselijk is en wat de gemeente precies verstaat onder ‘mede beoordelen’ en hoe zich dat moet verhouden tot de vertrouwelijke relatie tussen huisarts en patiënt. In regionaal verband hebben de wethouders die gaan over jeugdhulp de wens uitgesproken dat trajecten die bij de huisarts starten, vaker via het lokale team moeten gaan lopen. Een huisarts zou in zijn overweging om door te verwijzen naar specialistische hulp vaker het lokale team moeten betrekken door de patiënt eerst langs het lokale team te sturen. In het adviesrapport dat de gemeente Medemblik heeft laten opstellen komt echter naar voren dat nog niet aan alle voorwaarden is voldaan om dat te kunnen realiseren45. Naast Medemblik lijkt dat ook te gelden voor Stede Broec, Enkhuizen en Drechterland. In de eerste plaats moet de capaciteit van de lokale teams op orde worden gebracht. Hulpvragers moeten na een doorverwijzing direct geholpen kunnen worden. Verder moet de communicatie tussen lokale teams en huisartsen worden verbeterd.

Nu nog hoort een huisarts na een doorverwijzing vaak niets meer over hoe de patiënt verder is geholpen. Norm m.b.t. samenwerking met huisartsen − De lokale teams hebben de opdracht om actief contact te zoeken en te onderhouden met de huisartsen in hun werkgebied Hoorn

Ja, en die wordt ook uitgevoerd. Er is vanuit het lokale team een orthopedagoog één dag per week bij de huisartsen aanwezig in de huisartspraktijk. Er is een projectleider die de samenwerking moet versterken Deze wordt ondersteund door twee aandachtsfunctionarissen die elk halfjaar de huisartsen bezoeken.

Medemblik

Ja, maar de uitvoering staat nog in de kinderschoenen. Er is een samenwerkingsagenda vastgesteld en er is een bijeenkomst georganiseerd met huisartsen. In de praktijk moeten huisartsen en Team Jeugd elkaar op casusniveau nog beter vinden.

Opmeer

Ja, en er wordt ook uitvoering aan gegeven. Er wordt zowel op casusniveau als op casusoverstijgend overleg gevoerd. De huisarts weet het wijkteam goed te vinden en verwijst er regelmatig naar door.

Stede Broec

Onduidelijk. Er is een opdracht maar huisartsen zijn er lang niet altijd van op de hoogte. Huisarts wil graag beter contact met de gemeente. Aantal doorverwijzingen van huisarts naar lokaal team is beperkt.

Enkhuizen

Ja, duurzame samenwerking is in ontwikkeling. Er is een aanmeldformulier waarmee huisartsen kunnen doorverwijzen naar het Stadsteam. Met toestemming van ouders stemmen jeugd- en gezinscoaches ook geregeld af met praktijkondersteuners, bijvoorbeeld wanneer beiden bij een gezin betrokken zijn, of wanneer eerder een POH-Jeugd een rol had bij een vergelijkbare hulpvraag.

AEF 2024, Samenwerken voor toegankelijke huisartsenzorg voor inwoners van gemeente medemblik, Nu en in de toekomst, Samenwerkingsagenda 2025 en verder. 45

92

Drechterland

Ja, maar de uitvoering is nog in ontwikkeling. Huisartsen zijn onlangs geïnformeerd over mogelijkheden om door te verwijzen naar Team Inzet en ervaren dat Team Inzet op casusniveau actief afstemming met huisartsen zoekt, sowieso bij verwijzing door de huisarts.

5.7 Samenvatting Hoofdstuk 5 Alle zes gemeenten willen de samenwerking met huisartsen versterken. Zonder afbreuk te doen aan de vertrouwelijkheid tussen huisarts en patient, zoeken zij naar mogelijkheden grip te krijgen op de jeugdhulp die via de huisarts wordt ingezet. De grote vraag is hoe een gemeente zicht kan houden op de doelmatigheid en doeltreffendheid van jeugdhulp die via de huisarts wordt ingezet, zonder de privacy van patiënten te schenden. De beleidsregels van de gemeenten zijn hier niet duidelijk over. Regionaal is wel concreet de wens uitgesproken dat huisartsen vaker via lokale teams verwijzen, maar dit is nog niet de pratijk in meerdere gemeenten. De aanwezigheid van een POH GGZ Kind & Jeugd bepaalt in belangrijke mate hoe de verwijzing verloopt. In veel praktijken is de POH het eerste aanspreekpunt voor jeugdhulpvragen. POH’s bieden kortdurende begeleiding bij lichte problematiek en stemmen zo nodig af met scholen of lokale teams. De inhoudelijke achtergrond en expertise van de POH bepalen mede of een jeugdige wordt doorverwezen naar specialistische ggz of dat de hulpvraag binnen de POH wordt opgepakt. Na verwijzing volgen huisartsen doorgaans niet actief of de hulp start. Alleen bij lange wachttijden wordt soms tijdelijke overbrugging ingezet. POH’s nemen deze tijdelijke ondersteuning vaak op zich, hoewel dit formeel geen onderdeel is van hun takenpakket.

De inzet van POH’s voor overbruggingszorg leidt tot wachttijden, structurele belasting en een verschuiving van verantwoordelijkheden die formeel bij lokale teams of zorgaanbieders horen. Na verwijzing verdwijnt de huisarts meestal uit beeld. Huisartsen zijn doorgaans niet bekend met het perspectiefplan dat na doorverwijzing door de zorgaanbieder wordt opgesteld. Terugkoppeling door zorgaanbieders is vaak minimaal en afhankelijk van toestemming van de patiënt. Huisartsen ervaren dit als een knelpunt. Het werk van de POH’s en de lokale teams overlapt sterk. In alle gemeenten is er samenwerking met huisartsen, maar de mate en vorm verschillen sterk. Hoorn is hierbij een positief voorbeeld met laagdrempelig en structureel overleg. In verschillende gemeenten belemmeren wachttijden, bureaucratische aanmeldprocedures of beperkte expertise in lokale teams een soepele samenwerking. In sommige gemeenten (zoals Medemblik en Enkhuizen) ligt er hieromtrent een duidelijke ontwikkelopgave.

93

6 Ervaringen van zorgaanbieders Om een beeld te krijgen van wat er na een doorverwijzing gebeurt, spraken wij met zeven gecontracteerde zorgaanbieders. De gesprekken leren dat de zorgaanbieders zich betrokken en professioneel inzetten, maar in hun werk ook structureel tegen knelpunten aanlopen in de samenwerking met de verschillende gemeenten. Vooral de thema’s regie, toegankelijkheid, informatie-uitwisseling, financiën en het perspectiefplan zijn in vrijwel elk gesprek nadrukkelijk naar voren gekomen.

6.1 Samenwerking met de gemeente De samenwerking met consulenten van de gemeente wordt over het algemeen als positief ervaren. Er is doorgaans sprake van wederzijds respect en veel consulenten weten goed wat organisaties doen en verwijzen gericht door. De toon van het contact is meestal constructief en professioneel. Toch ontstaan er soms wrijvingen, bijvoorbeeld wanneer de gemeentelijke bemoeienis inhoudelijk ingrijpt in lopende trajecten. Een voorbeeld betreft een situatie waarin een gemeentelijke consulent voorstelde om wekelijks contact te hebben met een jongere binnen een lopend behandeltraject, terwijl dit haaks stond op de behandelkoers gericht op systeemversterking en verbetering van het contact met ouders. In zulke gevallen wordt vanuit de zorgaanbieder duidelijk de eigen professionele koers bewaakt. Een zorgaanbieder geeft aan dat de gemeente de resultaten beschrijft en daar verantwoordelijk voor is, maar dat de aanbieder verantwoordelijk is voor hoe de resultaten bereikt moeten worden. Een behandelaar kijkt er soms anders tegen aan dan een consulent, maar in goed overleg komen aanbieder en gemeente daaruit, zo beschrijft een zorgaanbieder: “Dan kijken we of we het iets anders kunnen formuleren. Zij moeten vaak breed de resultaten beschrijven. De resultaten zijn vaak niet volledig beschreven door de consulent, dan weten we al dat we dat niet gaan bereiken.

En de toetsing is of wij de resultaten bereiken. Daar valt vaak in overleg goed over te praten. Wij zetten expertise in en daar vertrouwen zij op.” Zorgaanbieders merken op dat hulpvragers in de huidige werkwijze regelmatig twee keer hun verhaal moeten doen: eerst bij de gemeente of jeugdwerker, en vervolgens opnieuw bij de zorgaanbieder. Dit wordt volgens aanbieders door hulpvragers als belastend en verwarrend ervaren, zeker wanneer het om gevoelige of pijnlijke onderwerpen gaat. Het herhalen van het verhaal kan leiden tot frustratie, verlies van vertrouwen en verminderde motivatie om hulp te aanvaarden. Een zorgaanbieder licht toe: "Het is wel heel vervelend voor mensen die dit niet weten – dat ze dan na meerdere gesprekken met een jeugdwerker worden doorverwezen, terwijl ze denken dat die hen gaat helpen."

Bovendien leidt deze dubbele intake tot extra wachttijd en vertraging in de start van de behandeling. Een aanbieder voorziet dat dit probleem zich veel vaker zal voordoen op het moment dat de huisarts altijd via het lokale team moet gaan doorverwijzen. Sommige aanbieders pleiten daarom voor één gezamenlijk gesprek met ouders, gemeente en aanbieder, zodat het traject sneller en met meer afstemming van start kan gaan. Zorgaanbieders benadrukken dat zij openstaan voor samenwerking wanneer dit toegevoegde waarde heeft, maar verwachten ook ruimte voor professionele autonomie. Heldere communicatie en duidelijke afbakening van verantwoordelijkheden worden als essentieel gezien voor een goede samenwerking. Overbruggingszorg wordt gezien als een gemeentelijke verantwoordelijkheid. In specifieke gevallen verstrekt de gemeente wel eens een overbruggingsbudget aan een zorgaanbieder. Met dit budget kan een aanbieder korte begeleiding, monitoring of lichte ondersteuning bieden totdat de passende zorg start. Daarmee wordt het mogelijk gemaakt om contact te houden met het gezin en een vinger aan de pols te houden tot de behandeling kan starten, met als doel om verergering van problemen te voorkomen. Het principe ‘één gezin, één plan, één regisseur’ wordt door zorgaanbieders herkend als een logische en vertrouwde werkwijze die in de praktijk al langere tijd wordt toegepast.

Zij ervaren het principe echter vooral als een beleidsmatige term die met enige regelmaat in nieuwe gedaanten terugkomt, maar inhoudelijk weinig toevoegt aan wat zij al doen. De kern – samenhangende hulp rond het gezin, met duidelijke afspraken en één aanspreekpunt – wordt waar nodig georganiseerd, zeker bij complexe casussen waarin meerdere partijen betrokken zijn. In multidisciplinaire overleggen wordt samen met ouders, betrokken hulpverleners en netwerkpartners bekeken hoe de ondersteuning zo goed mogelijk op elkaar afgestemd kan worden. Een aanbieder beschrijft hoe in dergelijke overleggen nadrukkelijk breder wordt gekeken dan alleen naar de psychiatrische problematiek van moeder of kind. De vraag is dan vooral wat het netwerk – familie, school, gemeente – gezamenlijk kan doen om het gezin door een moeilijke fase heen te helpen en bijvoorbeeld een opname te voorkomen. Zorgaanbieders signaleren inhoudelijke verschillen tussen gemeenten in hoe zij omgaan met bredere hulpbehoeften rondom een kind. Wanneer er sprake is van problematiek bij ouders die samenhangt met de hulpvraag van het kind, ervaren aanbieders dat sommige gemeenten hierin terughoudend zijn. Zij geven dan aan dat ondersteuning van ouders onder de volwassen-GGZ valt en buiten het domein van de jeugdhulp.

Dit belemmert een integrale aanpak, terwijl het volgens zorgaanbieders in veel gevallen essentieel is om de ouder-kinddynamiek mee te nemen in de behandeling. Ook bij pleegzorg worden verschillen zichtbaar. In sommige situaties zijn er extra kosten die samenhangen met de specifieke hulpvraag van een pleegkind. Zorgaanbieders geven aan dat de bereidheid om hierin mee te gaan verschilt per gemeente. Dit kan leiden tot ongelijkheid: kinderen die in hetzelfde gezinsvervangende huis wonen maar uit verschillende gemeenten komen, blijken soms uiteenlopende mogelijkheden te hebben wat betreft aanvullende

96

ondersteuning. Deze verschillen in gemeentelijke beleidsinterpretaties belemmeren een gelijke toegang tot passende hulp. Een van de meest genoemde knelpunten is het ontbreken van een duidelijke procesregierol vanuit de gemeente. In complexe gezinssituaties is het volgens aanbieders cruciaal dat er iemand is die overzicht houdt, schakelt tussen betrokken partijen en het proces bewaakt. Die rol ligt idealiter bij de gemeente, maar in de praktijk wordt dit zelden waargemaakt. Gemeenten hebben hiervoor namelijk vaak niet de capaciteit, zoals in Medemblik. Maar ook bij de SED-organisatie is het voor zorgaanbieders uitdagend, zoals een aanbieder aangeeft: “Wij weten vaak niet goed wie we bij de gemeenten moeten hebben als we vragen hebben rond een cliënt. Hoorn heeft het wat dit betreft het beste georganiseerd. Bij de SED is het vaak zoeken.” Meerdere aanbieders geven aan dat zij noodgedwongen zelf de procesregie op zich nemen – iets wat buiten hun formele verantwoordelijkheid valt en waarvoor ze doorgaans niet worden gefinancierd. Zoals een aanbieder stelt: “De gemeente is verantwoordelijk voor de procesregie maar in de praktijk nemen wij die taak nu volledig over. Dat betekent dat wij de evaluaties doen en zorgen voor de handtekeningen.

Wij kijken zelf of de resultaten worden behaald, dus eigenlijk zijn wij nu ons eigen vlees aan het keuren.” Zorgaanbieders geven aan dat het voorkomt dat zij de gemeente vragen om de regierol op zich te nemen, bijvoorbeeld wanneer de veiligheid van een kind in het geding is, maar dat een reactie door capaciteitsgebrek dan maanden op zich laat wachten. In zulke gevallen voelen zorgaanbieders zich genoodzaakt om zelf de regierol over te nemen, ook al vallen deze taken formeel buiten hun opdracht. Dit leidt tot extra werk waarvoor een aparte beschikking nodig is, en tot situaties waarin hulpverleners zich moeten verantwoorden over inspanningen die moeilijk meetbaar zijn. Daarbij gaat het vaak om relationele processen, zoals het opbouwen van vertrouwen met een kind of gezin—essentieel, maar lastig in indicatoren te vangen. Deze werklast en verantwoordelijkheid schuiven zo onbedoeld door naar de zorgaanbieder, zonder dat daar heldere afspraken of structurele bekostiging tegenover staan. Ook wanneer verlenging van hulp nodig is, vormt de afwezigheid van een consulent een probleem. Na het verzamelen van de handtekeningen en het formuleren van nieuwe resultaten (wat eigenlijk een taak van de gemeente is), komen hulpvragers bij een verlenging (waar een vervolgdeelperspectiefplan voor nodig is) op een wachtlijst bij de gemeente.

Als belangrijk verbeterpunt noemt een zorgaanbieder dan ook dat er meer flexibiliteit moet komen in het op- en afschalen van hulp en het eenvoudiger kunnen verlengen van trajecten. Vanaf 1 juli jl. zou dit gerealiseerd moeten zijn met de ingang van de nieuwe inkoopafspraken. Het ontbreekt gemeenten vaak aan capaciteit om langdurig betrokken te blijven. Consulenten wisselen regelmatig van functie of vallen weg uit het traject. Dit leidt tot frustratie, vertraging en soms ook tot risicovolle situaties waarin noodzakelijke vervolgstappen uitblijven. Aanbieders geven aan dat zij herhaaldelijk proberen om

97

consulenten te betrekken bij evaluaties, maar dat die in bijna alle gevallen afwezig zijn. Dit vertraagt beslissingen over verlenging of wijziging van hulp. De verwachting dat gemeenten in het nieuwe inkoopsysteem structureel een procesregisseur toewijzen aan gezinnen in segment C (de zwaarste en meest complexe zorgvormen, vaak met 24-uurs verblijf, crisiszorg of intensieve specialistische behandeling) wordt door aanbieders verwelkomd, maar ook met enige scepsis ontvangen: “We hebben onze zorg uitgesproken: gaan gemeenten dit ook waarmaken? Hebben ze genoeg capaciteit om die rol te kunnen pakken?” Bij enkelvoudige casussen is de gemeente doorgaans niet actief betrokken. Zorgaanbieders hebben dan zelf inhoudelijk de regie: regiebehandelaren houden toezicht op de voortgang en signaleren wanneer opschaling of aanvullende hulp nodig is. Zij zijn voorzitter van de multidisciplinaire overleggen (MDO’s) en controleren de doelen van de behandelplannen. Evaluaties worden zelfstandig uitgevoerd door de zorgaanbieder, tenzij het toegevoegde waarde heeft dat de gemeente aansluit, bijvoorbeeld bij een verlenging. Hierbij houdt de zorgaanbieder nadrukkelijk rekening met de beroepscode, die terughoudendheid adviseert rondom gemeentelijke aanwezigheid bij evaluaties in verband met de privacywetgeving.

Op het moment dat er extra hulp ingezet moet worden wat de zorgaanbieder niet kan bieden, dan neemt de gemeente de regie in principe over: niet de regie over de behandeling maar de regie over het ‘proces’. Aanbieders geven aan dat zij zich hierin telkens moeten aanpassen aan het gemeentelijke beleid, omdat iedere gemeente dit op zijn eigen manier vormgeeft.

6.2 Het perspectiefplan Het perspectiefplan, wat zorgaanbieders samen met de cliënt moeten opstellen en wat vervolgens door de gemeente wordt beoordeeld, is bij zorgaanbieders onderwerp van stevige kritiek. Vrijwel alle geïnterviewde aanbieders zien het plan als een verplicht administratief document dat primair dient om financiering mogelijk te maken, niet om de zorginhoud te versterken. Hoewel het perspectiefplan een andere functie en verantwoordingslijn heeft dan het zorginhoudelijke behandelplan, wordt er door de zorgaanbieder geen meerwaarde gezien van het perspectiefplan ten opzichte van het eigen behandelplan. Hoewel de administratieve last in recente versies is verminderd, wordt het nog steeds ervaren als dubbel werk. Informatie uit het eigen systeem moet opnieuw handmatig worden overgenomen, inclusief persoonsgegevens van ouders. Inhoudelijk worden alle leefgebieden, zoals aangegeven in het perspectiefplan, vaak al vanzelfsprekend meegenomen in de eigen aanpak. Een zorgaanbieder beschrijft dat binnen elke casus systemisch gewerkt wordt: er wordt gekeken naar de rol van het netwerk, de thuissituatie, werk- en draagkracht van ouders, en andere omgevingsfactoren. Een geïnterviewde merkt op: “Je kan niet een kind uit de situatie halen en het gaan fixen – dat is niet hoe het werkt.” Een aanbieder benoemt dat er scholing plaatsvindt om een netwerkintake te kunnen doen.

Zo zetten zij stappen om breder te kijken hoe het gaat met het kind in alle leefomgevingen. Deze brede

98

blik is voor veel van de gesproken zorgaanbieders vanzelfsprekend en maakt een apart format zoals het perspectiefplan in hun ogen overbodig. Eén zorgaanbieder noemt het plan “een bureaucratisch monster”, en benadrukt dat het plan vaak dwingt tot het formuleren van resultaten die vooraf niet realistisch in te schatten zijn. Zeker bij gezinnen met meervoudige problematiek is de route naar verbetering zelden lineair. “Onze trajecten zijn vaak bumpy roads,” aldus een behandelaar. “Je kan vooraf heel moeilijk voorspellen hoe het gaat.” Een aanbieder geeft aan dat zij bij verwijsbrieven van huisartsen hulpvragers doorsturen naar de gemeente, omdat dit volgens hen de reguliere route zou zijn. Deze werkwijze is mede ingegeven door de belasting die het maken van een perspectiefplan met zich meebrengt, die bovendien niet kan worden gedeclareerd (het moet worden geschreven in niet-betaalde uren). Zorgaanbieders ervaren regelmatig spanning tussen de eisen van het perspectiefplan en hun beroepsethische verplichtingen. Vanuit de beroepscode mogen behandelaren geen gevoelige cliëntinformatie delen zonder goede reden en expliciete toestemming, terwijl gemeenten vaak uitgebreide informatie vragen als voorwaarde voor het toekennen van hulp.

Deze spanning wordt vooral gevoeld bij verwijzingen via de huisarts, waarbij de gemeente in eerste instantie geen inhoudelijke rol heeft gespeeld, maar wel in beeld komt zodra er een verlenging van het zorgtraject nodig is. In zulke gevallen is er grote terughoudendheid om gegevens te delen met een jeugdwerker die het gezin nog niet kent. Eén aanbieder benoemt dit als volgt: “Als wij ons echt aan onze beroepscode zouden houden, is dat strijdig met wat de gemeente aan informatie vraagt.” Dit levert lastige situaties op, zeker wanneer ouders het gevoel hebben dat ze moeten instemmen met het delen van informatie om toegang tot hulp te krijgen. Een zorgaanbieder legt uit: “Gemeenten bepalen of ze hulp geven, maar ouders willen hun vuile was niet buiten hangen en willen hun privacy beschermen. Het gezin denkt: ik moet toestemming geven want ik wil deze hulp.” Een zorgaanbieder stelt dat er teveel informatie door de gemeente wordt geëist, wat niet in het belang van ouders en kinderen is. Daar waar een huisarts vooral kijkt naar het belang van de patiënt, kijkt de gemeente daarnaast mee vanuit het belang van kostenbeheersing.

Die belangenverstrengeling maakt het gesprek over privacy en regie extra gevoelig, zowel voor gezinnen als voor professionals.Vanwege dit spanningsveld met de privacywetgeving is in ieder geval met de zorgaanbieders afgesproken dat de instelling wel voor alle cliënten een perspectiefplan opstelt, maar dat de gemeente deze slechts steekproefsgewijs opvraagt.

6.3 Spanningsveld rond dubbele pet van gemeente Een ander spanningsveld rondom het perspectiefplan heeft te maken met de zogenoemde ‘dubbele pet’. Gemeenten moeten hulpvragers helpen aan passende hulp en moeten tegelijkertijd de kosten daarvan beheersen, terwijl zorgaanbieders financieel afhankelijk zijn van diezelfde gemeenten. Deze constructie maakt het